---

 

"Eigen aan het werk van artsen is het onherstelbare van sommige feiten." (1)

 

De New England Journal of Medicine publiceerde in 2013 een artikel over medische fouten (2) waarin de auteurs discreet de discussie aanboren over de communicatie met patiënten over medische fouten van collega-artsen. In de medische literatuur is hier weinig over terug te vinden. In tegenstelling tot andere risicodomeinen zoals de nucleaire industrie en het vliegwezen (3) doet de geneeskunde blijkbaar zeer weinig aan opsporing, preventie en herstel van fouten. Nochtans staat de patiënt tijdens de zorg enorm bloot aan risico’s, en vergissingen zijn een onderdeel van deze risico’s. De stilzwijgendheid hierover roept vragen op.

Niet alle medische fouten leiden tot ongewenste gevolgen en nog minder tot schade. Sommige fouten blijven zonder gevolgen of worden later ontdekt en hersteld. In het Engels spreekt men in dit geval over ‘near miss’, wat betekent dat de eventuele nadelige gevolgen op tijd werden onderkend en gecorrigeerd. Daartegenover vinden niet alle ongewenste gebeurtenissen hun oorsprong in een fout. Door het ontbreken van gegevens over de incidentie van fouten, kunnen we aannemen dat de zorggerelateerde ongewenste gebeurtenissen bij benadering een beeld kunnen geven: ze komen frequent voor (4), de incidentie blijft stabiel in de tijd (5) en ze kunnen ernstige gevolgen hebben (6).

Het kwantitatieve aspect is één element. Het lijkt ook moeilijk om te communiceren over medische fouten en dat zegt heel wat over ons beroep (7). Bij verzorgenden zien we vaak individualisme, bureaucratie en versnippering van de zorg, maar soms heerst er ook een cultuur van onfeilbaarheid. Volgens Eric Galam (8) zijn verzorgenden opgeleid met een beeld van perfectie waarbij fouten eerder aanzien worden als een schande, en zijn ze dus totaal niet voorbereid om om te gaan met eventueel dramatische omstandigheden waarbij volgens Christensen (9) schuldgevoel, angst en isolement een grote rol spelen. Taboe? Voor de patiënt leidt de vraag naar erkenning van schade door een mogelijke fout soms tot een regelrechte strijd. Zelfs initiatieven zoals het Fonds voor Medische Ongevallen (10) die zorgen dat de patiënt niet meer moet bewijzen dat er een medische fout gebeurde om schadeloosstelling te verkrijgen (en de arts niet moet erkennen dat hij verantwoordelijk is), blijven marginaal.

 

De rol van EBM?

Zorg verstrekken op basis van evidentie is één van de criteria voor de kwaliteit van de zorg. Kan het verstrekken van EBM (doelstelling van Minerva) effectief zijn om fouten te vermijden? Dat is weinig onderzocht. De meeste fouten zijn niet te wijten aan inadequate kennis, maar eerder aan de kwetsbaarheid van ons menselijk redeneren onder complexe, onzekere omstandigheden, en zeker onder tijdsdruk (11). Sinds de publicatie einde jaren 90 van het beroemde rapport ‘To err is Human – Building a safer health system’ (4) weten we ook dat zorggebonden medische fouten kunnen verband houden met de organisatie van de zorg, met te weinig veiligheidscultuur. We moeten afstappen van individuele stigmatisatie (fout betekent incompetentie) en evolueren naar een zorgverlening waar men fouten bespreekbaar maakt en er lessen uit trekt.

Om de zorgkwaliteit te verbeteren volstaat het dus waarschijnlijk niet om wat we vinden aan EBM ter beschikking te stellen aan zorgverleners. Betekent dat dat EBM maar een miniem onderdeel is van de zorgkwaliteit? Of ligt er hier juist een uitdaging? Naast de elementaire, noodzakelijke evaluatie van de werkzaamheid van molecules, is er nog meer EBM-onderzoek wenselijk naar het effect van interventies die rekening houden met belangrijke aspecten van klinische besliskunde: bv. onderzoek naar het effect van een herorganisatie van het werk door het invoeren van een procedure of een checklist (12) of naar het invoeren van hulpmiddelen voor klinische, bij voorkeur patiëntgerichte besluitvorming (13,14). De implementatie is dus een tweede belangrijke stap, en dat is ook een doelstelling van EBMPracticeNet. Ten slotte is er nog meer aangepast onderzoek nodig (bv. kwalitatief) naar de kwaliteit van het klinisch denken en naar de factoren die een rol spelen bij het volgen van richtlijnen, twee belangrijke maar soms verwaarloosde elementen. Kortom EBM kan zich verder toeleggen op nog meer pedagogisch en operationeel onderzoek.

De uiteindelijke doelstelling van EBM is kwaliteitsverbetering van de praktijk. Voor een goede inbedding zal EBM dieper moeten ingaan op de enorme complexiteit van de praktijk. Het aspect medische fouten kan hier een goede ingangspoort zijn.

 

 

 

Referenties

1. Hilfiker D. Facing our mistakes. N Engl J Med 1984;310:118-22.
2. Gallagher TH, Mello MM, Levinson W, et al. Talking with patients about other clinicians’ errors. N Engl J Med 2013;369:1752-7.
3. Croskerry P, Cosby KS, Schenkel SM, Wears RL. Patient safety in emergency medicine. Wolters Kluwer Health. August 2008.
4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. ‘To err is Human: Building a safer health system’, Consensus Report of Institute of Medicine (USA), Nov. 1999; Free Brief report. Available from: https://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf
5. de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, et al. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care 2008;17:216-23.
6. Michel P. Lathelize M, Domeco S, et al. Les événements indésirables graves dans les établissements de santé: fréquence, évitabilité et acceptabilité. Etudes et Résultats n° 761. La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), mai 2011.
7. L’erreur en médecine. Pratiques N° 59, décembre 2012.
8. Galam E. Annoncer un dommage: pas si simple. Pratiques 2012;59:67.
9. Christensen JF, Levinson W, Dunn PM. The heart of darkness: the impact of perceived mistakes on physicians. J Gen Intern Med 1992;7:424-31.
10. Fond voor Medische Ongevallen. http://www.fmo.fgov.be/nl/about-us/foundation/index.html
11. Scott IA. Errors in clinical reasoning: causes and remedial strategies. BMJ 2009;338:b1860.
12. Gawande A. The Checklist Manifesto: how to get things right. Profile Books, Jan 2011.
13. La Rédaction Minerva. Patiëntgerichte besluitvorming: betere gezondheidsuitkomsten? Minerva online 15/04/2014.
14. Weiner SJ, Schwartz A, Sharma G, et al. Patient-centered decision making and health care outcomes: an observational study. Ann Intern Med 2013;158:573-9.