Achtergrond

Hoog risico geneesmiddelen zijn een actueel onderwerp zowel op het nationale (1) als op het internationale niveau (2). Medicamenteuze vergissingen bij hoog risico geneesmiddelen kunnen klinisch belangrijke en zelfs fatale gevolgen hebben voor de patiënt. Volgens verschillende organisaties die zich bezighouden met accreditatie en certificering, is het opstellen van een lijst met hoog risico medicatie een kerntaak in het proces van voorschrijven, afleveren, toedienen en monitoren, zowel in de ambulante praktijk als in het ziekenhuis (3,4).

Samenvatting

Methodologie

Systematische review

Geraadpleegde bronnen

• PubMed, Embase, Cochrane Systematic Reviews, Psycinfo, Swedish database SweMed+; bijkomende zoektocht in de referentielijsten van gevonden artikels
• Deense farmacovigilantie (National Agency for Patient’s Rights and Complaints, Patient Insurance Association, Danish Patient Safety Database).

Geselecteerde studies

• inclusiecriteria: publicatie of rapport over minstens 1 ongewenst effect door een medicatiefout bij volwassenen dat ernstig was volgens de WHO-criteria (of met voldoende informatie om de ernst van het ongewenste effect als dusdanig in te schatten) en dat zich voordeed tijdens het voorschrijf- of monitoringsproces; causaliteit tussen de medicatiefout en het ongewenst effect van het geneesmiddel moest aangetoond zijn: minstens een ‘mogelijk’ causaal verband volgens de ‘Naranjo adverse drug reaction probability scale’ of A, B, E of F volgens de Wulff-criteria
• exclusiecriteria: ongewenste effecten niet gerelateerd aan een medicatiefout; bij kinderen; gerelateerd aan anesthetica of geneesmiddelen buiten de Europese markt; gerelateerd aan interacties met voeding, alcohol en fytotherapie of veroorzaakt door een tekort aan therapietrouw of door het weglaten van een behandeling
• 135 referenties geselecteerd: 74 artikels (36 case-reports en 38 epidemiologische studies) en 61 rapporten uit de Deense farmacovigilantie.

Uitkomstmeting

• lijst met hoog risico medicatie die beantwoordt aan de inclusiecriteria
• vergelijking van de hoog risico medicatielijst met de Beers-criteria, de STOPP-criteria (Screening Tool of Older Person’s Prescription) en IPET (Improving Prescribing in the Elderly Tool).

Resultaten

in de 135 gevonden referenties werden 623 medicatiefouten vastgesteld bij 507 patiënten; bij 28% (142/507) van de patiënten was de medicatiefout fataal; 12% van de medicatiefouten had te maken met een tekort aan behandeling; 11% met een tekort aan monitoring en 6% met het niet aanpassen van de behandeling aan de nierfunctie; 45% van de medicatiefouten leidde tot hospitalisatie; 17% werd als ernstig bestempeld maar kon niet in een bepaalde categorie worden ondergebracht

10 geneesmiddelen waren verantwoordelijk voor 73% van de fatale gebeurtenissen en 20 geneesmiddelen voor 84% van de niet-fatale gebeurtenissen; deze top-10 en top-20 samen bevatten 23 geneesmiddelen of geneesmiddelenklassen die verantwoordelijk waren voor 82% van de ernstige ongewenste effecten door een medicatiefout

de volgende 7 geneesmiddelen(klassen) bevonden zich zowel in de top-10 als in de top-20: methotrexaat, warfarine, NSAID’s, digoxine, opioïden, acetylsalicylzuur en bèta-blokkers; deze 7 geneesmiddelen(klassen) zijn verantwoordelijk voor 47% van de ongewenste effecten door een medicatiefout

een finale lijst van 144 geneesmiddelen of -klassen (39 items) met een hoog risico van fouten was verantwoordelijk voor 92% (572/623) van de medicatiefouten met ernstig gevolg en voor 92% (131/142) van de medicatiefouten met fatale afloop

overeenkomst tussen de finale 39 items en STOPP-lijst, Beers-criteria en IPET-criteria: 17 geneesmiddelen of -klassen kwamen overeen met de STOPP-criteria, 19 met de Beers-criteria en 6 met de IPET-criteria; volgende geneesmiddelen(klassen) kwamen gelijktijdig voor in de STOPP- en de BEERS-criteria en de lijst van de hier besproken studie: digoxine, antitrombotica, een oraal antidiabeticum (glibenclamide), glucocorticoïden, antipsychotica, SSRI’s, benzodiazepines, tricyclische antidepressiva, calciumantagonisten, NSAID’s en alfablokkers.

Besluit van de auteurs

De auteurs besluiten dat een verhoogde vigilantie voor 7 geneesmiddelen of -klassen het aantal hospitalisaties of een langere hospitalisatieduur, invaliditeit, levensbedreigende gebeurtenissen en sterfte kunnen verminderen met bijna 50%.

Financiering van de studie

Niet vermeld.

Belangenconflicten van de auteurs

De auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

De selectiemethode van de artikels is goed beschreven, behalve voor het item ‘andere bronnen’. Alle bronnen beantwoordden aan de inclusiecriteria zowel op het vlak van ernstgraad als op het vlak van causaliteit tussen medicatievergissingen en ongewenste effecten. Bij ‘andere bronnen’ hadden de auteurs Europese farmacovigilantiedatabanken kunnen opnemen. Ze beperkten zich tot volledig beschikbare artikels en vermelden geen zoekperiode. Over de karakteristieken van de populaties in de verschillende studies en rapporten zijn er geen gegevens beschikbaar. De onderzoeksvraag van deze publicatie is relevant, maar niet zeer nauwkeurig omschreven. De inclusiecriteria zijn duidelijk, maar we weten niet door wie en hoe in de nationale databanken de evaluatie gebeurde van de causaliteit tussen de medicatievergissingen en de ongewenste effecten. Sommige medicatiefouten beantwoordden niet aan de inclusiecriteria (bv. medicatiefout met methotrexaat te wijten aan een fout in de bedeling of toediening). De selectie en de verwerking van de artikels gebeurde niet door 2 auteurs onafhankelijk van elkaar. Enig onderzoek naar de methodologische kwaliteit van de artikels of rapporten is niet vermeld. Ieder(e) geneesmiddel(enklasse) is bij wijze van voorbeeld gedocumenteerd met het aantal en de prevalentie van medicatiefouten die geleid hebben tot fatale of ernstige gevolgen, en ook met de consumptie in Denemarken (aantal DDD per 1 000 inwoners per 24 uur). De auteurs vermelden zelf een belangrijke beperking van hun onderzoek, namelijk de te verwachten informatiebias: medicatiefouten met fatale gevolgen hebben meer kans om gerapporteerd te worden en des te meer als er een causaliteit kan verwacht worden tussen de fout en het fatale effect. De reproduceerbaarheid van hun methode is niet onderzocht.

Resultaten in perspectief

De auteurs vertrekken van de hypothese dat een herevaluatie van het geneesmiddelengebruik (op basis van Beers, STOPP, START-criteria,…) niet onmiddellijk een klinisch relevant effect heeft omdat de aanpak voor deze evaluatie onvoldoende evidence-based is. Op basis van een systematisch literatuuroverzicht wilden ze de geneesmiddelen identificeren met een hoog risico van fatale en ernstige fouten. Die lijst zou de herevaluatie van het geneesmiddelengebruik mogelijk efficiënter maken. Hun finale lijst van hoog risico geneesmiddelen was verantwoordelijk voor 92% van de medicatiefouten met ernstige en fatale gevolgen. We weten echter weinig over de kenmerken van de betrokken populatie, waardoor het moeilijk is om in de praktijk interventies toe te spitsen op een specifieke doelgroep. Hoewel de lijst met hoog risico geneesmiddelen interessant is en overeenkomt met resultaten van het vroegere onderzoek van Cousins et al. in Engeland en Wales (5), wordt de validiteit van de conclusies getemperd door de methodologische beperkingen van de studie. De hier besproken studie is hoofdzakelijk gebaseerd op case-reports en farmacovigilantie en focust alleen op de medicatiefouten die plaatsvinden tijdens het voorschrijven en de monitoring. Cousins et al. toonden nochtans aan dat 50% van de accidenten met geneesmiddelen zich voordoet tijdens het toedieningsproces, 18,5% tijdens het voorschrijfproces, 16,5% in de bedelingsfase en 4,5% bij de monitoring (5). Het weglaten van een voorschrift of het uitstellen van het geneesmiddelengebruik waren zeer frequente fouten die in de hier besproken studie niet zijn onderzocht. Ook het probleem van geneesmiddelen met een smal therapeutisch venster komt in de hier besproken studie niet aan bod. Medicatiefouten bij het gebruik van anesthetica waren een exclusiecriterium terwijl deze geneesmiddelen zeer veel gebruikt worden in ziekenhuizen en opgenomen zijn in de lijst van hoog risico geneesmiddelen van de ISMP (4). In de top 10 van de risicolijst komen geneesmiddelen voor die weinig gebruikt worden (bv. theofylline met een DDD per 1 000 inwoners en per 24 u van 0,7) omdat de huidige richtlijnen die molecules niet meer aanbevelen (1,3,4). Bij de zoektocht in de literatuur is er geen beperking gesteld qua tijdsperiode, zodat ook ‘oudere’ molecules voorkomen in de lijst. Dat stelt vragen bij de klinische relevantie van de top-10 voor de huidige dagelijkse praktijk. Bij de bespreking van hun onderzoek vergelijken de auteurs hun lijst van 39 geneesmiddelen(klassen) met de Beers- en de STOPP-lijsten, 2 instrumenten die het geneesmiddelenvoorschrift bij ouderen kunnen verbeteren door geneesmiddelen op te sporen met een ongunstige risico-batenverhouding bij de oudere populatie (6). In de hier besproken studie weten we echter niets over de patiëntkenmerken en is de doelstelling ook enigszins anders zodat de vergelijking met andere instrumenten niet zeer valabel is. Niettegenstaande de vele inspanningen om de kwaliteit en de veiligheid van het voorschrijven van geneesmiddelen te optimaliseren, is er toch weinig verbetering merkbaar tussen de oudere en de meer recente gegevens op het vlak van medicatiegerelateerde ernstige problemen.

Besluit van Minerva

In dit systematisch literatuuroverzicht met vrij veel methodologische beperkingen stelden de auteurs een lijst samen van 39 geneesmiddelen of geneesmiddelenklassen met een hoog risico van al dan niet fatale medicatiefouten. De klinische vraag is relevant en actueel, maar het onderzoek is niet onmiddellijk toepasbaar in de dagelijkse praktijk.

Voor de praktijk

Zowel in de ambulante praktijk als in het ziekenhuis is er een globale strategie nodig voor de preventie van medicatiefouten. De ontwikkeling van standaardpraktijken en beveiligingsprocessen kan het risico van ernstige en fatale gebeurtenissen omwille van die fouten beperken. 10 geneesmiddelen(klassen) zijn verantwoordelijk voor 2/3 van de medicatiefouten met fatale afloop en 7 daarvan (47%) zijn verantwoordelijk voor de helft van de medicatiefouten met ernstige gevolgen. Het opstellen van een lijst met hoog risico geneesmiddelen is van primordiaal belang, maar er moet ook aandacht besteed worden aan de problemen bij de bedeling en de toediening van geneesmiddelen, en aan de molecules die door nationale (1) en internationale richtlijnen (3,4) als hoog risico worden bestempeld. Bij deze problematiek is de betrokkenheid van alle partners wenselijk, ook van de patiënt (7). Een actieve betrokkenheid van de patiënt veronderstelt minstens de nodige informatie over het geneesmiddelengebruik en de waakzaamheid voor geneesmiddelen met een hoog risico van ernstige ongewenste effecten bij een fout.

Referenties 

1. Begeleidende nota meerjarenplan 2013-2017. Contract ‘Coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid’. Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Januari 2013.
2. ISMP's High-Alert Medications List. Institute for Safe Medication Practices (ISMP) 2011, 2014.
3. Qmentum International. Required Organizational Practices Handbook. Canada 2013.
4. Joint Commission Internal. JCI Accreditation Standards for Hospitals, 5th Edition, 2013.
5. Cousins DH, Gerret D, Warner B. A review of medication incidents reported to the National Reporting and Learning System in England and Wales over 6 years (2005-2010). Br J Clin Pharmacol 2012;74:597-604.
6. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012;60:616-31.
7. Chevalier P, De Cort P. Evidence-based voorschrijven en gebruiken van geneesmiddelen: patiëntgerichte interventies. [Editorial] Minerva 2012;11(2):14.