Achtergrond

Obesitas is een wereldwijd probleem en zou in 2025 naar schatting 21% van de vrouwelijke wereldbevolking treffen (1). Meta-analyses met meer dan 1,3 miljoen zwangerschappen tonen aan dat ongeveer de helft van de zwangere vrouwen een gewichtstoename kent die de internationale aanbevelingen overstijgt (2,3). Obesitas wordt geassocieerd met ongewenste zwangerschapsuitkomsten en kan op lange termijn leiden tot chronische ziekten en epigenetische gevolgen voor volgende generaties (2,4,5). Het is dus noodzakelijk dat preventie van obesitas zich ook richt op vrouwen die zwanger wensen te worden of al zwanger zijn (2,4). De literatuur toont aan dat er een verband bestaat tussen prenatale leefstijlinterventies en een verminderde prenatale gewichtstoename, alsook betere maternale en neonatale uitkomsten (3,5-8). Momenteel is er echter nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs over de optimale interventie en het verband tussen interventie, gewicht en uitkomsten.

 

Samenvatting

Methodologie

Systematische review met meta-analyse

Geraadpleegde bronnen

• systematische review met literatuurzoektocht van 1990 tot 2017 (9)
• literatuursearch in MEDLINE, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Health Technology Assessment Database; van 1 februari 2017 tot 31 mei 2020
• literatuurlijsten van gevonden studies
• geen taalrestrictie.

Geselecteerde studies

• 117 RCT’s die prenatale voedings- en op fysieke activiteiten gebaseerde leefstijlinterventies met of zonder gedragstherapie vergeleken met gebruikelijke prenatale zorg op vlak van klinisch relevante uitkomstmaten
• exclusie van studies over zwangerschapscomplicaties (zoals zwangerschapsdiabetes), studies met proefdieren, interventies die niet gericht zijn op leefstijl (zoals gewichtsopvolging tijdens zwangerschap), intermediaire uitkomstmaten, medicamenteuze en heelkundige gewichtsinterventies, studies uitgevoerd vóór 1990
• interventies werden onderverdeeld in gestructureerde dieetinterventies (N=14), gestructureerde interventies gericht op fysieke activiteit (N=53), combinatie van beiden waarbij minstens één gestructureerd was (N=19), combinatie van niet-gestructureerde interventies zoals ongestructureerde leefstijlondersteuning, geschreven informatie met gewichtsmonitoring, alleen gedragsondersteuning, onvoldoende beschrijving van dieet en/of fysieke activiteit.

Bestudeerde populatie

• in totaal 34 546 zwangere vrouwen; ruim vier vijfde van de studies zijn uitgevoerd in Westerse landen.

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaat: gemiddelde gewichtstoename tijdens de zwangerschap
• secundaire uitkomstmaten: ongewenste maternale uitkomsten (zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie, keizersnede, vroegtijdige bevalling) en ongewenste neonatale uitkomsten (abnormaal geboortegewicht (te hoog of te laag volgens zwangerschapsduur), opname op neonatale intensieve verzorging, foetale sterfte)
• analyse met random effects model.

Resultaten

• primaire uitkomstaten:
  • globaal leiden leefstijlinterventies versus gebruikelijke prenatale zorg tot een lagere gewichtstoename (zie tabel 1)
  • zowel alle gestructureerde (dieet en/of fysieke activiteit) als niet-gestructureerde leefstijlinterventies leiden tot een lagere gewichtstoename in vergelijking met gebruikelijke prenatale zorg (zie tabel 2)
• secundaire uitkomstmaten:
  • globaal leiden leefstijlinterventies versus gebruikelijke prenatale zorg tot een lager risico van zwangerschapsdiabetes en alle ongewenste maternale uitkomsten samen (zie tabel 1)
  • alle gestructureerde (dieet en/of fysieke activiteit) leiden tot een lager risico van ongewenste maternale uitkomsten in vergelijking met gebruikelijke prenatale zorg; een gestructureerd dieet leidt daarnaast ook tot minder ongewenste neonatale uitkomsten; niet-gestructureerde leefstijlinterventies hebben geen effect op de secundaire uitkomstmaten (zie tabel 3).

 

Tabel 1: Effect van prenatale leefstijlinterventies in het algemeen op primaire en secundaire uitkomstmaten

Primaire uitkomstmaat		Secundaire uitkomstmaten
Vermindering gemiddelde gewichtstoename tijdens zwangerschap	95% BI	Lager risico van	OR	95% BI
-1,15 kg	-1,40 tot -0,91	zwangerschapsdiabetes	0,79	0,70-0,89
		ongewenste maternale uitkomsten	0,89	0,84-0,94

 

Tabel 2: Effect van specifieke prenatale leefstijlinterventies op de primaire uitkomstmaat

Leefstijlinterventie	Vermindering gemiddelde gewichtstoename tijdens zwangerschap	95% BI
Gestructureerd dieet	-2,63 kg	-3,87 tot -1,40
Gestructureerd schema met lichamelijke activiteiten	-1,04 kg	-1,33 tot -0,74
Gestructureerd schema met combinatie dieet en fysieke activiteiten	-1,35 kg	-1,95 tot -0,75
Combinatie van ongestructureerde interventies	-0,74 kg	-1,06 tot -0,43

 

Tabel 3: Effect van specifieke prenatale leefstijlinterventies op de secundaire uitkomstmaten

Leefstijlinterventie	Secundaire uitkomstmaat Lager risico van	OR	95% BI
Voeding	zwangerschapsdiabetes	0,61	0,45-0,82
	vroeggeboorte	0,43	0,22-0,84
	macrosomie	0,19	0,08-0,47
	opname neonatale IZ	0,68	0,48-0,95
	ongewenste maternale uitkomsten	0,75	0,61-0,92
	ongewenste neonatale uitkomsten	0,44	0,26-0,72
Lichamelijke activiteit	zwangerschapsdiabetes	0,60	0,47-0,75
	zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie	0,66	0,48-0,90
	keizersnede	0,85	0,75-0,95
	ongewenste maternale uitkomsten	0,78	0,71-0,86
Voeding en lichamelijke activiteit	zwangerschapsdiabetes	0,72	0,54-0,96
	ongewenste maternale uitkomsten	0,81	0,69-0,95
Combinatie van ongestructureerde interventies (o.a. ondersteuning levensstijl, geschreven informatie met gewichtsmonitoring, of begeleiding gedragsverandering)	/	/	/

 

Besluit  van de auteurs

Deze systematische review met meta-analyse toont met grote zekerheid (evidentieniveau 1) aan dat prenatale gestructureerde leefstijlinterventies met focus op dieet en lichamelijke activiteiten geassocieerd zijn met een verminderde gewichtstoename tijdens de zwangerschap en met een lager risico van ongewenste maternale en neonatale uitkomsten. De bevindingen ondersteunen de wereldwijde implementatie van dergelijke interventies in routinematige prenatale zorg en beleid.

Financiering van de studie

De studie werd gefinancierd door: de Australian government’s Medical Research Future Fund (MRFF); de Australian Prevention Partnership Centre (onder het MRFF Boosting Preventive Health Research Program); Horizons 2020-linked grant 11194234 van het National Health and Medical Research Council (NHMRC); 4 auteurs ontvingen daarnaast een beurs.

Belangenconflicten van de auteurs

De auteurs hebben gemeld dat er geen belangenconflicten zijn.

 

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Dit is een wetenschappelijk goed uitgevoerde systematische review met meta-analyse. De literatuurzoektocht in 7 elektronische databanken werd uitgevoerd door 2 onafhankelijke onderzoekers en een derde onderzoeker werd ingeschakeld om bij discrepanties de knopen door te hakken. Op dezelfde manier ging men tewerk voor de beoordeling van de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies. Hiervoor gebruikte men 4 domeinen van de Cochrane risk of bias tool. Gezien de aard van de interventie vonden de onderzoekers het niet opportuun om blindering van de deelnemers en selectieve rapportering te boordelen. Uiteindelijk hadden 36 studies (of 30,8%) een hoog en 22 studies (of 18,8%) een laag risico van bias (respectievelijk hoog of laag risico van bias voor de domeinen randomisering en/of allocation concealment en/of blindering van de effectbeoordelaars en/of onvolledige studieresultaten). Voor elk domein afzonderlijk was het risico van bias van alle studies samen meestal laag of onduidelijk. Een sensitiviteitsanalyse kon geen verschil in effect op gewichtstoename aantonen tussen studies met hoog versus laag risico van bias. Een belangrijk pluspunt is dat de uitkomstmaten vooraf met de Delphi-techniek bepaald werden. Nieuw voor dit onderzoeksdomein is dat men de interventies classificeerde volgens het type van interventie. Deze classificatie gebeurde tevens door drie onafhankelijke onderzoekers en vormde de basis voor een subgroepanalyse. De studie kent echter ook een aantal beperkingen. Zo is er een inconsistente en onvolledige rapportering van de leefstijlinterventies, alsook van de gebruikelijke prenatale zorg. Meer standaardisatie is nodig om in verder onderzoek een duidelijker beeld van de sterkte van het bewijs te bekomen. Tot slot waren er verschillende definities voor enkele uitkomstmaten zoals voor zwangerschapsdiabetes, keizersnede en opname op een dienst neonatale intensieve zorgen. Vroeggeboorte en laag of hoog geboortegewicht volgens zwangerschapsduur waren wel duidelijk gedefinieerd.

Interpretatie van de resultaten

De resultaten tonen aan dat prenatale gestructureerde leefstijlinterventies betreffende voeding en lichamelijke activiteiten tot een minder grote gewichtstoename tijdens de zwangerschap leiden en de maternale en neonatale uitkomsten verbeteren. Gestructureerde voedingsinterventies remmen gewichtstoename meer af dan gestructureerde op lichamelijke activiteiten gebaseerde interventies of een combinatie van interventies. De resultaten tonen een verband aan tussen voedingsinterventies en verbeterde maternale en neonatale uitkomsten waar dit voor de op lichamelijk activiteiten gebaseerde interventies enkel het geval is voor maternale uitkomsten. In een duiding in Minerva van een gerandomiseerde gecontroleerde studie van matige kwaliteit wezen we reeds op het gunstige effect van oefenen/sporten tijdens een ongecompliceerde zwangerschap (zonder risico van vroegtijdige bevalling) ter preventie van zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie (10,11).

De resultaten van de huidige studie zijn gebaseerd op een uitgebreide literatuurzoektocht en de uiteindelijke inclusie van een grote steekproef (meer dan 34 000 vrouwen) met diverse raciale en etnische bevolkingsgroepen, settings, landen, en soorten interventies. Deze heterogeniteit kan de extrapolatie van de resultaten bemoeilijken. Weliswaar zijn de meeste studies in Westerse landen uitgevoerd. Er is geen kosteneffectiviteitsanalyse gebeurd maar de gunstige effecten op maternale uitkomsten onderbouwen wel de kosteneffectiviteit die reeds beschreven werd in het kader van de invoering van leefstijlinterventies tijdens de zwangerschap (12).

Wat zeggen de richtlijnen voor de praktijk?

In de richtlijn ‘preconceptie advies’ van Domus Medica wordt geadviseerd om het voedingspatroon te bevragen om specifiek te peilen naar ondergewicht of anorexia alsook naar obesitas of boulimie (13). Zowel de Belgische Richtlijn ‘zwangerschapsbegeleiding’ van Domus Medica (2015) (14) als de KCE Richtlijn (2019) raadt aan om tijdens het eerste prenatale consult de zwangere vrouw te wegen en de Body Mass Index (BMI) te bepalen (sterke aanbeveling – niveau van bewijskracht B) om haar vervolgens te informeren over de gewichtstoename die voor haar BMI als normaal beschouwd mag worden (sterke aanbeveling – bewijsniveau A) (15). Ook wordt aanbevolen om het gewicht tijdens de zwangerschap verder te volgen (sterke aanbeveling). De recente KNOV Richtlijn ‘Prenatale verloskundige begeleiding’ (2021) wijst op het belang van gewichtscontrole (16). De NICE-richtlijn “Weight management before, during and after pregnancy” (2010) bevat de interventies die nodig zijn om overgewicht voor, tijdens en na de zwangerschap te voorkomen via gevarieerde voeding en lichamelijke activiteiten (17). Een tweede relevante richtlijn van NICE “Maternal and child nutrition” (2014) beveelt gestructureerde leefstijlinterventies aan voor de groep van obese zwangeren (18). De aanbeveling van de WHO (2016) ten slotte bevestigt het belang van een combinatie van gezonde voeding en fysieke activiteiten om gewichtstoename te beperken. Counseling vormt hierbij een belangrijke taak van de zorgverlening (19).

 

Besluit van Minerva

Deze uitgebreide en methodologisch correct uitgevoerde systematische review en meta-analyse toont aan dat prenatale gestructureerde leefstijlinterventies bestaande uit voedings- en/of op lichamelijke activiteit gebaseerde interventies leiden tot een verminderde gewichtstoename tijdens de zwangerschap en gepaard gaan met een daling van het risico van ongewenste maternale en neonatale uitkomsten. De bevindingen ondersteunen de implementatie van dergelijke interventies in de routinematige prenatale zorg en het beleid.

 

Referenties 

1. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19・2 million participants. Lancet 2016;387:1377-96. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30054-X
2. Goldstein RF, Abell SK, Ranasinha S, et al. Association of gestational weight gain withmaternal and infant outcomes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2017;317: 2207-25. DOI: 10.1001/jama.2017.3635
3. Goldstein RF, Harrison CL, Teede HJ. Editorial: the importance of gestational weight gain. Obes Rev 2020;21:e13073. DOI: 10.1111/obr.13073
4. Hanson MA, McAuliffe FM, Killeen SL, et al. New guidelines, position paper, and insights from the FIGO Pregnancy Obesity and Nutrition Initiative (PONI). Int J Gynaecol Obstet 2020;151(suppl 1):1-3. DOI: 10.1002/ijgo.13321
5. Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines. Rasmussen KM, Yaktine AL, eds. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. National Academies Press, 2009. DOI: 10.17226/12584
6. Hill B, Skouteris H, Boyle JA, et al. Health in Preconception, Pregnancy and Postpartum Global Alliance: international network pregnancy priorities for the prevention of maternal obesity and related pregnancy and long-term complications. J Clin Med 2020;9:822. DOI: 10.3390/jcm9030822
7. Cantor AG, Jungbauer RM, McDonagh M, et al. Counseling and behavioral interventions for healthy weight and weight gain in pregnancy: evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2021;325:2094-109. DOI: 10.1001/jama.2021.4230
8. International Weight Management in Pregnancy (i-WIP) Collaborative Group. Effect of diet and physical activity based interventions in pregnancy on gestational weight gain and pregnancy outcomes: meta-analysis of individual participant data from randomised trials. BMJ 2017; 358:j3119. DOI: 10.1136/bmj.j3119
9. Teede HJ, Bailey C, Moran LJ, et al. Association of antenatal diet and physical activity-based interventions with gestational weight gain and pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2021;182:106-14. DOI: 10.1001/jamainternmed.2021.6373
10. Ailliet L. Fysieke oefeningen tijdens de zwangerschap beschermt tegen zwangerschapshypertensie. Minerva 2017;16(4):100-3.
11. Barakat R, Pelaez M, Cordero Y, et al. Exercise during pregnancy protects against hypertension and macrosomia: randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2016;214:649.e1-8. DOI: 10.1016/j.ajog.2015.11.039
12. Bailey C, Skouteris H, Harrison CL, et al. A comparison of the cost-effectiveness of lifestyle interventions in pregnancy. Value Health 2022;25:194-202. DOI: 10.1016/j.jval.2021.07.013
13. Samyn E, Bastiaens H, De Sutter A, Van Royen P. Preconceptieadvies. Ebpracticenet. Domus Medica, 17/04/2013.
14. Gyselaers W, Jonckheer P, Ahmadzai N, et al. Welke onderzoeken zijn aanbevolen bij een zwangerschap? Ebpracticenet. Bijgewerkt door producent KCE 10/01/2019.
15. Dekker N, Goemaes R, Neirinckx J, et al. Zwangerschapsbegeleiding. Ebpracticenet. Domus Medica 2015. Bijgewerkt door de producent: 6/05/2016.
16. de Boer J, Zeeman K, Offerhaus P. KNOV-standaard. Prenatale verloskundige begeleiding, first ed.Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskunde, 2008. URL: https://www.knov.nl/kennis-en-scholing/richtlijnen-en-standaarden/richtlijn?componentid=21725186&title=Prenatale%252bverloskundige%252bbegeleiding%252b(KNOV-standaard)
17. National Institute for Health and Care Excellence. Weight management before, during and after pregnancy. Public health guideline [PH27]. Published: 28 July 2010. https://www.nice.org.uk/guidance/ph27. https://www.nice.org.uk/guidance/ph27/chapter/Recommendations#recommendation-2-pregnant-women
18. National Institute for Health and Care Excellence. Maternal and child nutrition. Public health guideline [PH11]. Published: 26 March 2008.
19. World Health Organization. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. World Health Organization 2016. Url: https://www.who.int/publications/i/item/9789241549912