Achtergrond

In België heeft bijna de helft van de bevolking (49,3%) overgewicht en 15,9% lijdt aan obesitas (1). Overgewicht en obesitas gaan gepaard met diverse gezondheids- en welzijnsproblemen: rugpijn (2), gewrichtsklachten (3), obesitasstigma (4) en een toenemend risico van diabetes, kanker en cardiovasculair lijden (5). Reeds in een eerdere Minervaduiding van 2010 kwamen de voor- en nadelen van gedragsinterventies voor gewichtscontrole bij kinderen en adolescenten met overgewicht of obesitas aan bod. Gedragsinterventies met matige tot hoge intensiteit leidden tot een vermindering van de BMI (6,7). Een duiding in 2015 besprak leefstijlinterventies voor de preventie van type 2-diabetes bij een volwassen populatie met een BMI van 25-37. Ook hier werd een positief effect van leefstijlinterventies op gewichtsverlies gevonden (8,9). Een recentere meta-analyse van RCT’s toonde aan dat leefstijlinterventies tot gewichtsverlies kunnen leiden, hoewel slechts een minderheid van de deelnemers de vooropgestelde klinisch betekenisvolle 5% gewichtsverlies bereikte en het effect na enige tijd afnam (10). Veel studies gebeurden echter in een specifieke onderzoekssetting, zoals universitaire centra of via commerciële vermageringsprogramma’s (type Weight Watchers), wat de brede uitrol ervan beperkt wegens onder andere limieten in capaciteit, beschikbaarheid, afstand of betaalbaarheid. Aangezien steeds meer mensen met gewichtsproblemen te kampen krijgen, zou een toegankelijk en breed implementeerbaar aanbod in de reguliere eerstelijnszorg een grote meerwaarde kunnen betekenen.

Samenvatting

Methodologie

Systematische review en meta-analyse (11).

Geraadpleegde bronnen

• een eerder uitgevoerde systematische review (12)
• Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline, Pubmed en PsycInfo; van 1 januari 2018 tot 19 augustus 2021
• referentielijsten van eerdere reviews (13-18) en geïncludeerde studies.

Geselecteerde studies

• inclusiecriteria: gerandomiseerde gecontroleerde studies die het effect op gewichtsverlies na 12 maanden onderzochten van gedragsinterventies voor gewichtscontrole in de eerstelijnszorg versus geen behandeling, aandachtcontrole (vergelijkbaar format en intensiteit als de interventie) of minimale interventie; verschillende vormen van gedragsinterventie waren mogelijk (face-to-face, telefonisch, met gedrukt materiaal, technologisch ondersteund, individueel of in groep) en konden door verscheidene hulpverleners (zoals artsen, verpleegkundigen, bewegingsspecialisten, diëtisten, voedingsdeskundigen, gezondheidscoaches) uitgevoerd worden op voorwaarde dat ze werkzaam waren binnen de eerstelijnszorg en de interventie ook binnen deze setting aangeboden werd
• exclusiecriteria in verband met: 
  
  • het doel van de studie: primaire preventie van overgewicht of obesitas, behandeling van cardiovasculaire ziekten of kanker
  • de studiepopulatie: geen gewichtsgerelateerde meting (BMI, buikomtrek of gewicht) als selectiecriterium; aanwezigheid van een chronische ziekte die geen extrapoleerbaarheid naar de eerstelijnspopulatie toelaat (zoals eetstoornis, kanker, chronische nierziekte, ernstige psychische stoornis, cognitieve stoornis); ouders (waarbij de interventie gericht was op gedragsverandering bij hun kind); zwangere vrouwen
  • de interventiegroep: complementaire en alternatieve behandelingen, chirurgische en medicamenteuze behandelingen; voedingssupplementen om gewichtsverlies te bekomen
• uiteindelijke inclusie van 34 RCT’s, waarvan 9 met clusterrandomisatie, uitgevoerd in een eerstelijnssetting, 50 tot 864 deelnemers per studie; meeste studies uitgevoerd in Verenigde Staten (N=14), Verenigd Koninkrijk (N=7) of Spanje (N=3).

Bestudeerde populatie

• 11 920 volwassenen ouder dan 18 jaar (gemiddelde leeftijd 48 jaar (SD 9,7)) en een BMI ≥25 (gemiddelde BMI 35,2 (SD 4,2) kg/m²); zonder gewichtsverlies in de voorbije 6 maanden en zonder inname van geneesmiddelen die een invloed kunnen hebben op het lichaamsgewicht. 

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaat: verandering in gewicht na 12 maanden
• secundaire uitkomstmaten: verandering in gewicht na 24 maanden; verandering in gewicht na laatste opvolgmoment; verandering in buikomtrek na 12 maanden
• random-effects-meta-analyse met resultaten uitgedrukt in gemiddelde verschillen
• subgroepanalyses naargelang type aanbieder (medisch geschoold (huisarts, verpleegkundige, diëtist) versus niet medisch geschoold (vb. gezondheidscoach)), intensiteit (<12 versus ≥12 sessies) en risico van studiebias (laag, onduidelijk, hoog).

Resultaten

• primaire uitkomstmaat: na 12 maanden statistisch significant meer gewichtsverlies in de interventiegroep (-3,7 (SD 6,1) kg) versus de controlegroep (-1,4 (SD 5,5) kg); absoluut verschil van -2,3 kg met 95% BI van -3,0 tot -1,6 kg; p<0,001; I²=81%) in het voordeel van de interventiegroep
• secundaire uitkomstmaten:
  
  • na 24 maanden statistisch significant meer gewichtsverlies in de interventiegroep versus de controlegroep (-1,8 kg met 95% BI van -2,8 tot -0,8 kg; p<0,001; I²=88%)
  • na 12 maanden statistisch significant meer afname in buikomtrek in de interventiegroep versus de controlegroep (-2,5 cm met 95% BI van -3,2 tot −1,8 cm; p<0,001;I²=69%)
• subgroepanalyses:
  
  • geen verschil in effect tussen interventies aangeboden door huisartsen (-1,11 kg met 95% BI van -1,87 tot -0,34, N=4, n=788) en niet medisch personeel zoals gezondheidscoaches (-2,00 kg met 95% BI van -2,93 tot -1,06, N=8, n=3 039); geen statistisch significant gewichtsverlies met interventies aangeboden door verpleegkundigen (-0,46 kg met 95% BI van -1,17 tot 0,26, N=5, n=1 004)
  • programma’s met 12 of meer sessies zorgden voor een statistisch significant groter gewichtsverlies (-2,36 kg met 95% BI van -3,04 tot -1,68, N=23, n=6 723) dan programma’s met minder dan 12 sessies (-0,65 kg met 95% BI van -1,23 tot -0,08, N=11, n=2 215)
  • geen statistisch significante verschillen in resultaten naargelang risico van studiebias. 

Besluit van de auteurs

Gedragsinterventies voor gewichtscontrole in de eerstelijnszorg voor volwassenen met obesitas zijn effectief om gewichtsverlies te bekomen en zouden aangeboden kunnen worden aan het brede publiek. 

Financiering van de studie

National Institute for Health and Care Research

Belangenconflicten van de auteurs

De auteurs vermelden dat ze geen belangenconflict hebben. 

Bespreking

Beoordeling van de methodologie

Deze systematische review en meta-analyse is van matige methodologische kwaliteit op basis van de AMSTAR-2-criteria. De belangrijkste methodologische tekortkomingen situeren zich op het vlak van de zoekstrategie en het rapporteren van geëxcludeerde studies. Ten eerste zochten de auteurs in 3 databases: Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline (zowel via Ovid als via Pubmed) en Psychinfo, maar geven ze in de bijlage alleen de zoekstrategie voor Medline (via Ovid) weer. Het protocol, weliswaar geregistreerd in PROSPERO (CRD42021275529), vermeldt evenmin een zoekstrategie voor de andere databanken. Ook in de resultatensectie wordt het aantal gevonden titels in de respectievelijke databanken niet weergegeven. Verder is er geen informatie over een eventuele taalrestrictie. Ten tweede geven de auteurs geen overzicht van de geëxcludeerde studies en evenmin over de redenen voor exclusie. Voorts zien we in het protocol op PROSPERO (CRD42021275529 ) ook angst, depressie en levenskwaliteit als secundaire uitkomstmaten vermeld staan, terwijl deze niet worden opgenomen in de uiteindelijke resultaten (slechts drie studies hadden hier data over). Het risico van bias van de verschillende geïncludeerde studies werd geëvalueerd met de herziene Cochrane risk of bias tool. Er waren 9 studies met een laag, 13 studies met een hoog en 12 met een onduidelijk risico van bias. Een subgroepanalyse op basis van het risico van bias kon echter geen verschil in resultaten aantonen. Men stelde ook een belangrijke statistische heterogeniteit vast tussen de studies (I2=88%), wat het resultaat van de primaire uitkomstmaat minder zeker maakt. Tot slot includeerden de auteurs twee RCT’s (n=285 en n=147) waarin de interventie ook bestond uit maaltijdvervangers (850 kcal/dag) die de deelnemers gedurende 3 tot 5 maanden aangeboden kregen. Het hangt af van hoe breed het concept ‘leefstijlinterventie’ gedefinieerd wordt om te beoordelen of deze studies al dan niet geïncludeerd hadden mogen worden. In deze twee studies was het gemiddelde gewichtsverlies trouwens groter (8-9 kg) dan in de andere studies. Ze krijgen in de meta-analyse een vergelijkbaar gewicht als de andere studies en de auteurs laten na om met een sensitiviteitsanalyse te evalueren in welke mate deze uitschieters het totale resultaat beïnvloed hebben. 

Beoordeling van de resultaten

De resultaten van deze systematische review liggen in lijn met eerdere meta-analyses over het effect van gedragsinterventies, inclusief de bevinding dat de interventie intensief moet zijn met een hoog aantal contacten om het gewenste effect te bekomen (10,12). De auteurs van de besproken studie geven in de resultaten aan dat programma’s met >20% uitval globaal minder effect hadden, maar rapporteren geen aparte cijfers over de mate van uitval in de geïncludeerde studies. De auteurs rapporteren ook alleen gewichtsverandering in plaats van percentage gewichtsverlies. Hierdoor is het moeilijk om de klinische relevantie van het verschil in te schatten. Richtlijnen zoals die van Duodecim stellen 5-10% gewichtsverlies als relevant streefdoel voorop (19). Het was dus interessanter geweest mocht men onderzocht hebben hoeveel deelnemers een vooraf bepaald klinisch relevant (vb. 5%) gewichtsverlies bereiken. De extrapoleerbaarheid van de resultaten wordt door een aantal factoren beïnvloed. Zo worden eetstoornissen vermeld als exclusiecriterium, terwijl obesitas kan samengaan met eetstoornissen zoals eetbuien of boulimia nervosa (20). Daarnaast zijn de geïncludeerde interventies zeer heterogeen. Het gaat zowel om (online) zelfmonitoring van gewicht in combinatie met bezoeken aan huisarts, diëtist, verpleegkundige of andere als om groeps- of individuele sessies op regelmatige tijdstippen, telefonische applicaties, online zelfhulp, online registratie, een brochure met 10 tips in combinatie met een eenmalig consult. De interventies verschilden dus sterk in format, inhoud, opvolging, intensiteit, en medium en/of persoon door wie de interventie aangebracht werd. Wat betreft intensiteit (aantal contactmomenten) en aanbrenger werden zoals hoger beschreven subgroepanalyses voorzien. Een sensitiviteitsanalyse met uitsluiting van twee studies met hypocalorische maaltijdvervangers was nuttig geweest. Tot slot moeten we ook nog vermelden dat de obesitas-epidemie als een complex maatschappelijk probleem benaderd moet worden en niet als een eenvoudig lineair probleem met vooral aandacht voor individuele gedragsverandering. Er blijken vandaag veel hinderpalen en weerstanden te bestaan om een maatschappelijke aanpak in praktijk te realiseren (21,22).

Wat zeggen de richtlijnen voor de klinische praktijk?

De Duodecim-aanbeveling (2019), de behandeling van obesitas, beschikbaar op Ebpracticenet, beveelt leefstijladviezen aan als basis voor elke obesitasaanpak (19,20). De nadruk ligt hierbij in eerste instantie op het bekomen van duurzame gedragsverandering met gezonde voeding, afgestemd op de noden, voldoende lichaamsbeweging en eten met aandacht. Eetexpert.be beveelt in zorgpaden en draaiboeken aan om te focussen op een gezonde leefstijl in plaats van op gewicht. Zij geven hierbij ook veel aandacht aan het belang van emotioneel welbevinden (23). 

Besluit van Minerva

Deze systematische review en meta-analyse van RCT’s toont aan dat leefstijlinterventies aangeboden in de eerstelijnspraktijk tot een beperkt, maar statistisch significant gewichtsverlies kunnen leiden na één jaar. Het vraagt wel een intensieve aanpak met minstens 12 contacten en gemotiveerde patiënten die het programma volhouden. Het effect neemt af met de tijd, maar blijft tot 2 jaar nadien statistisch significant. Deze review is van matige kwaliteit en komt tot gelijkaardige resultaten als eerdere meta-analyses over dit onderwerp.

Referenties 

1. Drieskens S, Charafeddine R, Gisle L. Gezondheidsenquête 2018: Voedingsstatus. Sciensano. Url: https://www.sciensano.be/nl/biblio/gezondheidsenquete-2018-voedingsstatus
2. Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, et al., The association between obesity and low back pain: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2010;171:135-54. DOI: 10.1093/aje/kwp356
3. Walsh TP, Arnold JB, Evans AM, et al., The association between body fat and musculoskeletal pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2018;19:233. DOI: 10.1186/s12891-018-2137-0
4. Puhl RM, Heuer CA. Obesity stigma: important considerations for public health. Am J Public Health 2010;100:1019-28. DOI: 10.2105/AJPH.2009.159491
5. Khan SS, Ning H, Wilkins JT, et al. Association of body mass index with lifetime risk of cardiovascular disease and compression of morbidity. JAMA Cardiol 2018;3:280-7. DOI: 10.1001/jamacardio.2018.0022
6. Chevalier P. Zijn interventies voor gewichtscontrole bij kinderen effectief? Minerva 2010;9(9):100-1. 
7. Whitlock EP, O’Connor EA, Williams SB, et al. Effectiveness of weight management interventions in children: a targeted systematic review for the USPSTF. Pediatrics 2010;125:e396-e418. DOI: 10.1542/peds.2009-1955
8. Veys C. Preventie van diabetes in een realistische omgeving. Minerva 2015;14(1):8-9. 
9. Dunkley AJ, Bodicoat DH, Greaves CJ, et al. Diabetes prevention in the real world: effectiveness of pragmatic lifestyle interventions for the prevention of type 2 diabetes and of the impact of adherence to guideline recommendations. Diabetes Care 2014;37:922-33. DOI: 10.2337/dc13-2195
10. Singh N, Stewart RA, Benatar JR. Intensity and duration of lifestyle interventions for long-term weight loss and association with mortality: a meta-analysis of randomised trials. BMJ Open 2019;9:e029966. DOI: 10.1136/bmjopen-2019-029966
11. Madigan CD, Graham HE, Sturgiss E, et al. Effectiveness of weight management interventions for adults delivered in primary care: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2022;377:e069719. DOI: 10.1136/bmj-2021-069719
12. LeBlanc ES, Patnode CD, Webber EM, et al. Behavioral and pharmacotherapy weight loss interventions to prevent obesity-related morbidity and mortality in adults: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2018;320:1172-91. DOI: 10.1001/jama.2018.7777
13. Abbott S, Smith E, Tighe B, Lycett D. Group versus one-to-one multi-component lifestyle interventions for weight management: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Hum Nutr Diet 2021;34:485-93. DOI: 10.1111/jhn.12853
14. Aceves-Martins M, Robertson C, Cooper D, et al., REBALANCE team. A systematic review of UK-based long-term nonsurgical interventions for people with severe obesity (BMI ≥35 kg m2). J Hum Nutr Diet 2020;33:351-72. DOI: 10.1111/jhn.12732
15. Cleo G, Beller E, Glasziou P, et al. Efficacy of habit-based weight loss interventions: a systematic review and meta-analysis. J Behav Med 2020;43:519-32. DOI: 10.1007/s10865-019-00100-w
16. Makin H, Chisholm A, Fallon V, Goodwin L. Use of motivational interviewing in behavioural interventions among adults with obesity: a systematic review and meta-analysis. Clin Obes 2021;11:e12457. DOI: 10.1111/cob.12457
17. Patel ML, Wakayama LN, Bennett GG. Self-monitoring via digital health in weight loss interventions: a systematic review among adults with overweight or obesity. Obesity (Silver Spring) 2021;29:478-99. DOI: 10.1002/oby.23088
18. Kettle VE, Madigan CD, Coombe A, et al. Effectiveness of physical activity interventions delivered or prompted by health professionals in primary care settings: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2022;376:e068465. DOI: 10.1136/bmj-2021-068465
19. De behandeling van obesitas. Duodecim Medical Publications. Bijgewerkt door producent: 01/03/2017. Gescreend door Ebpracticenet: 2019.
20. Van Royen P, Bastiaens H, D’hondt A, et al. Overgewicht en obesitas bij volwassenen in de huisartsenpraktijk. Ebpracticenet/Domus Medica. Bijgewerkt door de producent: 17/04/2013. 
21. Bagnall A-M, Radley D, Jones R, et al. Whole systems approaches to obesity and other complex public health challenges: a systematic review. BMC Public Health 2019;19:8. DOI: 10.1186/s12889-018-6274-z
22. Lee BY, Bartsch SM, Mui, Y, et al. A systems approach to obesity. Nutr Rev 2017;75(suppl 1):94-106. DOI: 10.1093/nutrit/nuw049
23. Eetexpert. Url: https://eetexpert.be/