Marjorie is 35 jaar oud, heeft zes kinderen en is werkloos. Met veel moeite maakte ze de lagere school af. Nadien volgde ze enkele jaren beroepsonderwijs zonder dat af te maken. Ze heeft dus geen enkel diploma. Evenals haar werkloze partner rookt ze en drinkt ze meerdere glazen bier per dag. Haar levensverwachting bedraagt nog ongeveer 45 jaar. Ze heeft verschillende gezondheidsproblemen. Op basis van haar opleidingsniveau bedraagt haar levensverwachting in goede gezondheid 24,4 jaar (dit betekent levensverwachting zonder beperkingen). Deze leeftijdsgrens heeft ze dus inderdaad reeds overschreden.

Cecile is een 35-jarige tandarts. Zij let op haar voeding (eet biologisch), rookt niet, drinkt geen alcohol en doet regelmatig aan sport in een fitnesscentrum. Haar levensverwachting bedraagt nog 48,5 jaar. Bij Cecile kan verwacht worden dat ze in totaal 49,1 jaar doorbrengt in goede gezondheid.

Is de minder rooskleurige gezondheidsprognose van Marjorie enkel te wijten aan haar risicovolle levensstijl?

Talrijke nationale (1) en internationale studies hebben aangetoond dat sociale ongelijkheid een impact heeft op de gezondheidstoestand. Dit kwam reeds eerder aan bod in Minerva (2). In Zweden onderzocht men recent of er bij het risico van een CVA (cerebrovasculair accident) een socio-economische gradiënt aanwezig is, en of deze gradiënt verklaard kan worden door risicofactoren voor CVA of door psychosociale risicofactoren (3). 49 259 vrouwen tussen 30 en 50 jaar namen deel aan dit onderzoek. Hun socio-economische status werd bepaald aan de hand van het aantal jaren onderwijs dat zij volgden. Na 10 jaar opvolging stelden de auteurs vast dat er een omgekeerde relatie bestaat tussen opleidingsniveau en risico van CVA (hazard ratio voor het verschil tussen het hoogste en het laagste opleidingsniveau 2,1; 95% BI 1,4 tot 2,9; p<0,001). Na correctie voor de bekende risicofactoren voor CVA (vooral roken en alcohol drinken) vermindert dit verband, maar er lijkt geen relatie te bestaan met psychosociale factoren (stress op het werk, sociale ondersteuning). Het risico van CVA speelt een grote rol bij het inschatten van de gezondheid. Dit risico is overigens afhankelijk van andere bekende risicofactoren.

Net als andere studies beklemtoont ook dit onderzoek het belang van de ongelijke verdeling van risicofactoren in functie van de socio-economische status, die hier bepaald is aan de hand van het opleidingsniveau. Andere studies gebruiken werkloosheid, kleine behuizing, geen wagen, sociale klasse of recente immigratie als indicator voor sociale achterstand. Dit onderzoek toont eveneens aan dat ongelijkheid met betrekking tot ziekte globaal gezien niet geëvalueerd kan worden door enkel rekening te houden met de klassieke risicofactoren. Morbiditeit kan beschouwd worden als een verstorende variabele voor socio-economische achterstelling. Altijd en overal ter wereld zijn het de minder gegoeden die vroeger sterven, en tevens na méér jaren van invaliditeit. Alleen de oorzaak van de sterfte is met de tijd veranderd: vroeger stierf men eerder door infectieziekten, tegenwoordig eerder door beschavingsziekten.

Hoe kunnen we nu rekening houden met het socio-economische risico van iemands gezondheid?

In Schotland beschikt men over de ‘Scottish Index of Multiple Deprivation’ (4) die regelmatig wordt bijgewerkt. De laatste versie (2006) bevat 37 indicatoren in 7 domeinen: huidig inkomen, werk, gezondheid, kwalificaties en beroepsopleiding, toegang tot publieke diensten (en vervoer), behuizing en criminaliteit. De index definieert ook nauwkeurig omschreven en afgegrensde geografische gebieden.

Deze ‘deprivation index’ is, naast de klassieke cardiovasculaire risicofactoren, opgenomen in de Schotse cardiovasculaire risicoscore ASSIGN (5). Een dergelijke index kan bruikbaar zijn bij het opzetten van gerichte, positief discriminerende preventiecampagnes. Het lijkt ons noodzakelijk deze index te integreren in nieuwe klinische studies en in aanbevelingen voor de praktijk, zodat clinici ze gemakkelijker kunnen toepassen (6). Maar het is vooral en absoluut noodzakelijk deze index mee te nemen in onze criteria voor de evaluatie van een gezondheidsrisico, al of niet cardiovasculair. Wanneer zal er bij ons een score ontwikkeld worden die ook een item over de socio-economische toestand includeert?

Literatuur

1. Willems S. The socio-economic gradient in health: a never-ending story? A descriptive and explorative study in Belgium. [Doctoraat] Gent, Universiteit Gent, 2005.
2. Chevalier P, Soenen K. Sociaal-economische ongelijkheid, medisch zorggebruik, gezondheid en de illusie van globaliteit. [Editoriaal] Minerva 2006;5(7):103.
3. Kuper H, Adami HO, Theorell T, Weiderpass E. The socioeconomic gradient in the incidence of stroke: a prospective study in middle-aged women in Sweden. Stroke 2007;38:27-33.
4. SIMD. Using the Scottish Index of Multiple Deprivation 2006. Scottish Executive National Statistics Publication. http://www.scotland.gov.uk/simd
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease. A national clinical guideline. February 2007.
6. De Jonghe M, Roland M. Sociaal-economische evidentie opnemen in klinische richtlijnen. [Editoriaal] Minerva 2004;3(8):120.