Samenvatting

Achtergrond

Kinderen met allergisch astma worden binnenshuis vaak blootgesteld aan allergenen en tabaksrook. In meerdere studies werd aangetoond dat maatregelen die blootstelling aan één enkel allergeen (bijvoorbeeld huisstofmijt) vermijden, vaak moeilijk haalbaar zijn en zelden leiden tot vermindering van morbiditeit.

Bestudeerde populatie

In zeven Noord-Amerikaanse steden werden 1 059 kinderen tussen vijf en elf jaar met matig tot ernstig astma uit sociaal achtergestelde buurten gerekruteerd. Bijkomende inclusiecriteria waren: minstens één hospitalisatie wegens astma in het voorbije halfjaar en een positieve huidtest op ten minste één binnenhuisallergeen. Hospitalisatie voor astma in de voorbije drie weken en aanwezigheid van een andere chronische ziekte waren exclusiecriteria. Uiteindelijk werden 937 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 7,7 (van vijf tot elf) jaar opgenomen in de studie. Gedurende twee weken voor randomisatie hadden zij gemiddeld zes dagen symptomen, een gemiddelde FEV1 (éénsecondewaarde) van 88% en gebruikte 85% beta-2-mimetica en 64% anti-inflammatoire middelen. Huidtests waren bij ongeveer 68% positief voor kakkerlak, bij 63% voor huisstofmijt en bij 50% voor schimmel. Er werden allergenen van kakkerlak en huisstofmijt vastgesteld in respectievelijk 68% en 84% van de slaapkamers. In ongeveer de helft van de onderzochte gezinnen was er minstens één roker in huis.

Onderzoeksopzet

In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek werden de kinderen verdeeld in een interventiegroep (n=469) en een controlegroep (n=468). De gezinnen in de interventiegroep werden gedurende een jaar vijf- tot zevenmaal bezocht door twee onderzoekers. Tijdens deze bezoeken werden de ouders ingelicht over het verband tussen astma en allergenen of tabaksrook, en werd hen aangeleerd hoe ze de leefomgeving van het kind konden optimaliseren. Naargelang het resultaat van de huidtest en de analyse van omgevingsfactoren werd aandacht besteed aan de blootstelling aan huisstofmijt, passief roken, kakkerlakken, huisdieren, knaagdieren en schimmels. Indien nodig kregen zij anti-allergische hoeslakens en kussenslopen, stofzuigers en luchtfilters met filters voor fijne partikels, chemische reiniging van kakkerlakken. Om de zes maanden werd in beide groepen de aanwezigheid van allergenen geëvalueerd. Via een telefonisch interview om de twee maanden werden astmasymptomen en het gebruik van medicatie en andere medische zorgen geëvalueerd. Spirometrie werd verricht na twaalf maanden en piekstroommetingen werden tweemaal per dag uitgevoerd gedurende twee weken vóór de start van de studie en verder om de zes maanden.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomst was het aantal dagen met astmasymptomen (wheezing, druk op de borst en/of hoesten), het aantal nachten met verstoorde slaap door astma en het aantal dagen verminderde activiteit door astma tijdens de twee weken vóór het telefonisch interview. De analyse werd uitgevoerd volgens intention-to-treat.

Resultaten

Tijdens het eerste jaar werden in de interventiegroep minder dagen met astmasymptomen gerapporteerd: 3,39 versus 4,20 dagen of een verschil van 0,82 dagen; p<0,001. Dit verschil bleef bestaan in het daaropvolgende jaar (2,62 versus 3,21 dagen of een verschil van 0,60 dagen; p<0,001). Er waren ook significant minder dagen met verstoring van de activiteiten van de ouders, minder dagen met een gestoorde nachtrust bij ouders en kinderen en minder dagen schoolverzuim. Enkel tijdens het interventiejaar waren er minder ongeplande bezoeken aan het ziekenhuis. Er was geen verschil in longfunctie en piekstroom tussen beide groepen. In de interventiegroep vond men na een jaar significant minder huisstofmijtallergeen in bed (p<0,001) en minder huisstofmijtallergeen (p<0,004) en kakkerlakallergeen (p<0,001) op de grond van de slaapkamer. Er was geen verschil in afname van allergenen in huizen met of zonder tapijten. Tussen beide groepen waren er na twee jaar geen significante verschillen in aantal rokers en huisdieren. Er was een significante correlatie tussen de afname van kakkerlaken huisstofmijtallergeen op de grond van de slaapkamer en de frequentie van astmacomplicaties (p<0,001).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat bij kinderen met astma die in de stad wonen multifactoriële woonsaneringsmaatregelen de blootstelling aan binnenhuisallergenen reduceren en resulteren in een vermindering van met astma geassocieerde morbiditeit.

Financiering

‘National Institute of Allergy and Infectious Diseases’, ‘National Institute of Environmental Health Sciences’, ‘National Institutes of Health’ en ‘National Center for Research Resources’ (V.S.)

Belangenvermenging

De eerste auteur ontving als consulent vergoedingen van Genentech, GlaxoSmithKline, AstraZeneca en Merck. Andere auteurs vermelden banden met GlaxoSmithKline, AstraZeneca en Schering-Plough.

Bespreking

Methodologische bedenkingen

Alhoewel dit een zeer uitgebreid en nauwgezet uitgevoerd onderzoek is, is er toch een belangrijke bias ingeslopen. Deelnemende gezinnen in de controlegroep werden niet zo vaak bezocht als gezinnen in de interventiegroep. Door dit veelvuldige contact zouden de ouders meer aandacht kunnen hebben voor het astmaprobleem van hun kind en daardoor de volledige astmabehandeling (ook medicatietoediening) nauwgezetter volgen. Argumenten voor deze kritiek vinden we in de observatie dat alle subjectieve geregistreerde gegevens (symptomen, inspanningslast, nachtelijke symptomen...) significant minder voorkomen in de interventiegroep, terwijl dit niet of nauwelijks het geval is voor de objectieve gegevens, zoals hospitalisatiedagen en onvoorziene poliklinische controles. Ouders in de interventiegroep die zich ‘uitsloven’ om een goede allergeensanering van de woning te bekomen, zullen meer geneigd zijn om de subjectieve symptomen van hun kind te zien afnemen. De auteurs merken dit euvel zelf in hun bespreking op, maar weerleggen de kritiek met de opmerking dat de medewerkers in de interventiegroep niet met de ouders spraken over het astma van hun kind en dat er bovendien een correlatie bestond tussen de afname van de allergenen en de reductie van symptomen. Dit zijn echter eerder zwakke argumenten.

‘Multifactoriële’ sanering

Het idee om niet alleen allergeensanering op de vloer en in het bed door te voeren, maar ook luchtzuivering te voorzien voor sigarettenrook, volatiele katten-, hondenen schimmelallergeen lijkt origineel, want zo wordt een meer globale secundaire preventie bereikt. Warner et al. toonden echter reeds lang geleden aan dat kinderen met astma tijdens een verblijf op grote hoogte (allergeenarm, rook- en pollutievrije lucht) minder symptomen en minder nood aan medicatie hebben en dat de aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit afneemt (1). In vele studies beperkte men zich tot geïsoleerde sanering voor één oorzakelijk allergeen, hetgeen soms tot controversiële resultaten leidde, vooral bij patiënten die allergisch zijn aan meerdere allergenen (2, 3). Wanneer de patiëntengroep goed gekozen is, bijvoorbeeld kinderen met astma en een geïsoleerde allergie voor huisstofmijt, dan resulteren huisstofmijtsaneringsmaatregelen in een betere controle van de symptomen (4, 5) De gemiddelde dagelijkse piekstroomvariabiliteit (20%) en de gemiddelde éénsecondewaarde (88%) suggereren dat de bestudeerde groepen matig ernstig astma hadden. Het is verwonderlijk dat in de interventiegroep geen verbetering van deze objectieve metingen werd opgemerkt, temeer omdat slechts 47% van de kinderen in de interventiegroep inhalatiecorticosteroïden gebruikte.

In de praktijk

De belangrijkste conclusie uit dit onderzoek is dat we als behandelende artsen bij kinderen met astma moeten blijven ijveren voor secundaire preventie. Deze stap wordt door de beschikbaarheid van krachtige medicatie vaak overgeslagen en er wordt geen energie besteed aan de tijdrovende bespreking van de preventieve maatregelen zoals stofsanering, dieren uit huis bannen en vermijden van passief roken. Het aanbevelen van HEPA-luchtfilters lijkt toch een stap te ver; het blijft logischer en goedkoper om binnenshuis roken en houden van huisdieren te verbieden. De vraag blijft natuurlijk in hoeverre ouders in staat zijn om voldoende discipline op te brengen om deze tijdrovende saneringsmaatregelen dag in dag uit te blijven implementeren, om nog maar te zwijgen over de financiële implicaties. De auteurs maken een berekening en merken op dat de kostprijs van dergelijke preventieve maatregelen de kostprijs van een klassieke behandeling met een inhalatiecorticosteroïd en een beta-2-mimeticum evenaren. Ze vergeten hier echter bij te vertellen dat preventieve maatregelen alleen niet volstaan en dat medicatie nodig blijft. Bovendien worden in ons land alleen de geneesmiddelen en niet de preventieve maatregelen terugbetaald.

Aanbeveling voor de praktijk

Deze studie toont aan dat bij kinderen met matig ernstig astma een multifactoriële sanering thuis, bestaande uit voorlichting en maatregelen die blootstelling aan allergenen (huisstofmijt, huisdieren enzovoort) en luchtverontreiniging binnenshuis (passief roken) verminderen, astmasymptomen kunnen reduceren. De haalbaarheid op lange termijn en de kosteneffectiviteit van een dergelijke aanpak is echter nog niet aangetoond. Deze studie wijst nochtans duidelijk op het belang van preventieve maatregelen. De aanpak van matig ernstig allergisch astma op de kinderleeftijd bestaat dus uit een individueel aangepaste onderhoudstherapie met inhalatiecorticosteroïden gecombineerd met preventieve maatregelen, zoals sanering voor specifieke allergenen en vermijden van aspecifieke prikkels zoals sigarettenrook.

De redactie

1. Warner JO, Bonner AL. Allergy and childhood asthma. Clin Immunol All 1988;5:217-9.
2. Woodcock A, Forster L, Matthews E, et al. Control of exposure to mite allergen and allergen-impermeable bed covers for adults with asthma. N Engl J Med 2003;349:225-36.
3. Baets F. Voor huisstofmijtallergeen ondoorlaatbare hoeslakens: zinvol? Minerva 2005;4(1):11-3.
4. Carter MC, Perzanowski MS, Raymond A, Platts-Mills TA. Home intervention in the treatment of asthma among inner-city children. J Allergy Clin Immunol 2001;108:732-7.
5. Htut T, Higenbottam TW, Gill GW, et al. Eradication of house dust mite from homes of atopic asthmatic subjects: a double-blind trial. J Allergy Clin Immunol 2001;107:55-60.