Samenvatting

Achtergrond

Tonsillectomie met of zonder poliepectomie is een courante ingreep bij kinderen in westerse landen. Frequente (≥7) keelinfecties en obstructief slaapapneusyndroom worden beschouwd als terechte indicaties voor adenotonsillectomie (1). Of kinderen met lichte symptomen baat hebben bij deze ingreep is onvoldoende onderzocht (2,3).

Bestudeerde populatie

Neus-keel-oorartsen uit 21 algemene ziekenhuizen en drie academische centra in Nederland includeerden patiëntjes van twee tot acht jaar oud, die in aanmerking kwamen voor adenotonsillectomie omwille van herhaalde keelinfecties (drie of meer per jaar), obstructieve problemen (snurken of moeite bij slikken) of recidiverende bovenste luchtweginfecties. Kinderen met zeven of meer keelinfecties in het afgelopen jaar, vijf of meer in elk van de voorbije twee jaar of drie of meer in elk van de afgelopen drie jaar (criteria van Paradise) en kinderen met obstructief slaapapneusyndroom werden geëxcludeerd. Andere exclusiecriteria waren: syndroom van Down, craniofaciale malformaties, zoals gespleten verhemelte, en immunodeficiëntie. Van de 1 226 kinderen die in aanmerking kwamen, werden er 300 met een gemiddelde leeftijd van 54 maanden (SD 17) en in het afgelopen jaar mediaan drie doorgemaakte keelinfecties, opgenomen in de studie.

Onderzoeksopzet

In een open, multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde studie werden de kinderen verdeeld in een groep die binnen de zes weken een adenotonsillectomie onderging (AT-groep; n=151) en een groep waarbij een afwachtende houding werd aangenomen (AHgroep; n=149). In een dagboek hielden de ouders symptomen van bovenste luchtweginfecties, lichaamstemperatuur en afwezigheden op school of kinderdagverblijf bij. Tijdens de follow-up bezoeken op 3, 6, 12, 18 en 24 maanden werden een ziektespecifieke vragenlijst en twee vragenlijsten over levenskwaliteit ingevuld en kreeg elk kind een NKO-onderzoek.

Uitkomstmeting

Primaire uitkomstmaat was de incidentie (uitgedrukt in aantal episodes en in aantal dagen) van koorts (temperatuur van 38° C of meer) gedurende ten minste één dag. Twee episodes van koorts moesten door een koortsvrij interval van ten minste één week gescheiden zijn. Secondaire uitkomsten waren keelinfecties (gedefinieerd als keelpijn of slikpijn met koorts), keelpijn (gedefinieerd als pijn of moeilijkheden bij het slikken met of zonder koorts), bovenste luchtweginfecties, afwezigheid op dagverblijven of school te wijten aan bovenste luchtweginfecties, levenskwaliteit, eet- en slaappatroon, lengte en gewicht. Alle analyses werden uitgevoerd volgens intention-to-treat.

Resultaten

In beide groepen was de mediane follow-up ongeveer 22 maanden. Er was een uitval van 43 kinderen, van wie 18 in de AT-groep. Vijftig kinderen uit de AHgroep ondergingen toch een adenotonsillectomie. Per persoonjaar hadden kinderen in de AT-groep in vergelijking met de AH-groep minder dagen koorts (voor het aantal koortsepisodes was er geen verschil), minder keelinfecties, minder keelpijn, minder luchtweginfecties (zie tabel). Deze resultaten waren meer uitgesproken bij kinderen die drie tot zes keelinfecties in het afgelopen jaar hadden doorgemaakt. Tussen beide groepen waren er geen verschillen in afwezigheid op school of kinderopvang door bovenste luchtweginfecties, levenskwaliteit, obstructief slaapapneusyndroom, obstructieve symptomen (snurken of slikproblemen), lengte en gewicht. Gedurende de eerste zes maanden van de follow-up was het aantal episodes met koorts, keelinfectie en bovenste luchtweginfecties lager in de AT-groep. Vanaf zes tot 24 maanden was er geen verschil tussen beide groepen. Van de 195 kinderen die een adenotonsillectomie ondergingen, waren er twaalf (6%) met postoperatieve verwikkelingen. Bij twee van de zeven kinderen met een primaire bloeding was een heringreep nodig.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat bij kinderen met milde symptomen van een keelinfectie of adenotonsillaire hypertrofie, adenotonsillectomie geen belangrijk klinisch voordeel biedt boven een afwachtende houding.

Financiering

College van Zorgverzekeringen (CVZ), Nederland.

Belangenvermenging

Geen aangegeven

Bespreking

Beperkingen en sterkte van de studie

Deze studie werd uitgevoerd in de tweede lijn bij kinderen die drie tot zes keelinfecties per jaar hadden. Volgens de auteurs waren drie infecties in het afgelopen jaar al frequent, maar over hoeveel kinderen het ging wordt niet vermeld. De belangrijkste beperking van deze studie is echter dat 926/1 226 (75,5%) kinderen die in aanmerking kwamen, niet in de studie werden opgenomen. Bij 512 kinderen drongen de ouders zelf aan op een operatie en bij 41 kinderen drong de arts aan op de ingreep. Anderzijds weigerden 51 ouders een operatief ingrijpen, beantwoordden 221 aan de exclusiecriteria, was volgens 83 ouders de studie te tijdrovend; over andere redenen (n=108) vinden we geen informatie terug. De auteurs melden in hun bespreking dat andere studies gelijkaardige frequenties rapporteren van kinderen die na aanvankelijk afwachten uiteindelijk toch geopereerd werden (4-6). Maar een intention-to-treat analyse met een uitval van 75,5% voldoet eigenlijk niet aan de verwachtingen van een methodologisch goed opgezette studie. Een sterk punt is wel dat de koorts als primaire uitkomstparameter werd gemeten door middel van een gevalideerd toestel met automatische opslag van de gegevens. Het is op zijn minst verwonderlijk dat de auteurs zowel in de titel van het artikel als in hun conclusie enkel spreken over kinderen met ‘milde symptomen van een keelinfectie of adenotonsillaire hypertrofie’, terwijl het hier gaat om kinderen met recidiverende luchtweg- of keelinfecties en obstructieve problemen!

Andere studies?

In een open gerandomiseerde gecontroleerde trial bij 328 kinderen tussen drie tot vijftien jaar, die last hadden van recidiverende episoden van keelpijn, stelde men vast dat adenotonsillectomie slechts een gering voordeel bood ten opzichte van een controlegroep en dat dit moet worden afgewogen tegenover het ongemak en mogelijke complicaties van de ingreep (7). Daarnaast stelt een recente Cochrane review dat de effectiviteit van tonsillectomie nog niet formeel geëvalueerd is, en dat verder onderzoek met betrekking tot relevante uitkomstmaten vereist is (8). Men ging in deze review na of adenotonsillectomie effectiever was dan niet-chirurgische behandelingen in het verminderen van het aantal en/of de ernst van keelpijnepisodes, afwezigheden op werk of school, de impact op antibioticagebruik en de consumptie van pijnstillers, en morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met adenotonsillectomie (9). De huidige BAPCOC-aanbeveling over keelpijn (8) sluit zich aan bij de regel van Paradise, die stelt dat verwezen wordt bij recidieven van vijf keelinfecties per jaar, en dit twee jaar na elkaar.

Besluit

Deze studie toont aan dat bij kinderen met recidiverende luchtweg- of keelinfecties of adenotonsillaire hypertrofie, adenotonsillectomie na een opvolging van mediaan 22 maanden geen belangrijk klinisch voordeel biedt boven een afwachtende houding. De studie werd echter uitgevoerd in de tweede lijn en heeft belangrijke methodologische tekortkomingen (75,5% uitval!), zodat op basis hiervan geen besluiten voor de huisartspraktijk geformuleerd kunnen worden.

1. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med 1984;310:674-83.
2. Van den Akker EH, Schilder Ag, Kemps YJ, et al. Current indications for (adeno)tonsillectomy in children: a survey in the Netherlands. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67: 603-7.
3. Donelly MJ, Quaraishi MS, McShane DP. Indications for paediatric tonsillectomy: GP versus consultant perspective. J Laryngol Otol 1994;108:131-4.
4. Mawson SR, Adlington P, Evans M. A controlled study evaluation of adenotonsillectomy in children. J Laryngol Otol 1967;81:777-90.
5. Mawson SR, Adlington P, Evans M. A controlled study evaluation of adenotonsillectomy in children. J Laryngol Otol 1968;82:963-79.
6. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, et al. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002;110:7-15.
7. Little P. Commentary on: “Tonsillectomy and adenotonsillectomy showed modest benefits in children moderately affected with recurrent throat infection.” Evidence-Based Medicine 2003;8:25. Comment on: Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, et al. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002;110:7-15.
8. Burton MJ, Towler B, Glasziou P. Tonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Oxford: Update Software.
9. De Meyere M, Matthys J, Cox T. Acute keelpijn. Aanbeveling voor goed gebruik van antibiotica. Brussel: BAPCOC/WVVH, 2001.