Samenvatting

Achtergrond

Twee derde van de CVA’s wordt veroorzaakt door carotisstenosen. Personen met een symptomatische stenose van de a. carotis interna (recente neurologische symptomen van CVA, TIA, retina-ischemie) hebben een verhoogde kans op een CVA (door occlusie van een grote arterie of endocraniële embolie). Dit risico neemt toe met de graad van de stenose. Een carotisendarterectomie wordt dikwijls overwogen ter preventie van een recidief neurologisch accident. De belangrijkste studies hierover met betrekking tot het aantal geïncludeerde patiënten, zijn de Amerikaanse NASCET-studie (1) en VA309- studie (2) en de Europese ESCT-studie (3). Deze tonen aan dat endarterectomie effectief is. In deze studies baseerde men zich nochtans op verschillende methoden om de graad van stenose te meten en waren ook de uitkomstmaten verschillend. Een meta-analyse die rekening houdt met de gebruikte meetmethoden (en deze standaardiseert) en gebruik maakt van individuele patiëntengegevens, kan het klinische voordeel van deze interventie in functie van het risico en de graad van de initiële stenose beter preciseren.

Methode

Geraadpleegde bronnen

Niet vermeld

Geselecteerde studies

De auteurs zochten naar RCT’s die het effect van de combinatie van endarterectomie met medicamenteuze behandeling vergeleken met enkel medicamenteuze behandeling bij patiënten met een symptomatische carotisstenose. Van de vijf gevonden studies werden de drie meest recente studies geselecteerd, aangezien de twee eerder gepubliceerde studies niet beantwoordden aan de actuele klinische praktijk. Deze drie studies bevatten meer dan 95% van de totale populatie van alle vijf studies samen.

Bestudeerde populatie

De geïncludeerde populaties (totaal 6 092 patiënten en 35 000 patiëntjaren) verschillen op enkele punten: enkel mannen of ook vrouwen, leeftijd (bijvoorbeeld van 40 tot 58% jonger dan 65 jaar of van 6 tot 14% boven de 75 jaar), tijd sinds het recente CVA (in totaal 10%) van vier of van zes maanden, duidelijke of onduidelijke exclusiecriteria (de keuze van inclusie of exclusie overlaten aan de chirurg). Er zijn tevens enkele verschillen in de studieprotocollen: indeling in de groepen, dosis acetylsalicylzuur en follow-up.

Uitkomstmeting

Voor de uitkomstmeting gebruikte men duidelijke criteria voor CVA en invaliderend CVA. Een CVA is elke cerebrale of retinale symptomatische gebeurtenis die langer dan 24 uren duurt; een invaliderend CVA is gedefinieerd als een CVA dat resulteert in een modified Rankin Scale werd ontwikkeld op basis van de prognose van patiënten na een CVA. Deze schaal wordt gebruikt om het functioneren te meten en is te beschouwen als de CVA-versie van de Glasgow Outcome Scale, die wordt toegepast bij hoofdletsels. De Rankin-schaal kent 5 scores van "geen functionele beperking" (score 1) tot "ernstige functionele beperking; bedlegerig, incontinent en continue verzorging nodig" (score 5). Een score van 3 op de Rankin-schaal geeft aan dat de patiënt hulp nodig heeft, maar zonder hulp kan lopen.">Rankin-score van ten minste drie of een equivalent ervan na drie maanden (NASCET) of na zes maanden (ECST) of bij een controlebezoek (VA309). De criteria voor effect van de chirurgische behandeling waren: ten eerste het optreden van een eerste CVA of peri-operatief overlijden, ten tweede een ipsilateraal CVA in het symptomatische carotisgebied en elk CVA of sterfgeval in de dertig dagen na de operatie, en ten derde een ipsilateraal invaliderend of fataal CVA in het symptomatische carotisgebied en elk invaliderend of fataal CVA in de dertig dagen postoperatief.

Resultaten

Endarterectomie verhoogde het risico van ipsilateraal ischemisch CVA bij patiënten met een stenose van minder dan 30%, was niet effectief bij patiënten met een stenose van 30-49%, gaf een marginaal voordeel bij een stenose van 50-69% (ARR 4,6%) en een belangrijk voordeel bij een stenose ≥70% (ARR 16,0%) (zie tabel). In geval van subocclusie was er na twee jaar follow-up een tendens in het voordeel van endarterectomie (n=262; ARR 5,6%; p=0,19), maar na vijf jaar was er geen enkel voordeel (ARR -1,7%; p=0,9). Het peri-operatieve risico (binnen dertig dagen) van CVA of overlijden was 7,1% (95% BI 6,3- 8,1).

 * Ipsilat. isch. CVA: Ipsilateraal ischemisch CVA

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat endarterectomie een gering voordeel heeft bij patiënten met een symptomatische stenose van 50 tot 69%, maar een belangrijk voordeel heeft bij patiënten met een stenose van minstens 70% en zonder ‘bijna volledige occlusie’. Het voordeel van endarterectomie bij patiënten met een bijna volledige occlusie is marginaal op korte termijn en onzeker op lange termijn.

Financiering

Enkele auteurs werden betaald door nationale onderzoeksinstituten die in geen enkel stadium van de studie zijn tussengekomen.

Belangenvermenging

Geen aangegeven

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Het ontbreken van een beschrijving van de zoekstrategie is verbazingwekkend, temeer omdat de eerste auteur ook medeauteur is van het hoofdstuk over dit onderwerp in Clinical Evidence (4). De VA309-studie die in deze meta-analyse is opgenomen, werd na twee jaar vroegtijdig afgebroken zonder dat men een significant voordeel van carotischirurgie (enkel een tendens) kon aantonen. De methodologische kwaliteit van de verschillende studies wordt door de auteurs niet besproken. Door analyse van de individuele patiëntgegevens, waarbij de meting van de stenose (NASCET et ESCT) en de uitkomstmaten werden gestandaardiseerd, is het mogelijk om op een valabele manier de resultaten te vergelijken. Zo komt men tot een samenhangend besluit, dat zeer welkom is na alle vragen die tot nu toe onbeantwoord bleven.

Voordeel van een chirurgische behandeling

Deze meta-analyse toont aan dat het gerechtvaardigd is om een carotisendarterectomie voor te stellen bij een symptomatische stenose van 70 tot 99%. Men moet zes (95% BI 5-9) patiënten opereren om binnen een opvolgperiode van vijf jaar een ischemisch CVA in het ipsilaterale carotisgebied, een CVA of een peri-operatief overlijden te vermijden. Om één enkel ipsilateraal majeur of fataal CVA of een CVA of een peri-operatief overlijden over een periode van vijf jaar te vermijden, moet men veertien patiënten met een symptomatische stenose van 70 tot 99% opereren. Het voordeel is minder uitgesproken voor stenosen van 50 tot 69%, want in dat geval moet men 22 (95% BI 12-80) patiënten opereren om één enkel ischemisch CVA in het carotisgebied of een CVA of een peri-operatief overlijden op vijf jaar te vermijden.

De postoperatieve neurologische mortaliteit en morbiditeit van 7,1% lijkt hoog. Het omvat echter elke neurologische uitval die langer dan 24 uur duurt en beschouwd wordt als CVA. Het merendeel van deze neurologische symptomen was mineur en verdween spontaan zonder sequelae. Veel studies met reeksen van carotischirurgie vermelden deze mineure neurologische incidenten zelfs niet en rapporteren een percentage voor postoperatief CVA van 1 tot 2%. De operatieve mortaliteit tot dertig dagen postoperatief bedraagt minder dan 1% (0,9%).

Het is interessant dat de subocclusieve stenosen (bijna volledige occlusie) minder gevaarlijk zijn dan de stenosen van 70 tot 99%. Wanneer het debiet door de stenose sterk beperkt is (in die mate dat de contrastvloeistof in het stroomgebied van de a. carotis interna is vertraagd), is er blijkbaar een hemodynamische compensatie door collateralen. Dergelijke letsels veroorzaken bovendien minder embolieën dan stenosen van 70 à 99%. Men kan in deze meta-analyse geen voordeel aantonen van het opereren van dergelijke subocclusieve stenosen, die een relatief gunstige klinische evolutie hebben. CVA’s van een andere oorsprong dan een carotisstenose (één derde van de CVA’s) worden niet voorkomen door endarterectomie. Ook na endarterectomie bestaat er nog altijd een risico van een volgend CVA van ongeveer 1% per jaar. De populatie die in deze studies werd geïncludeerd, heeft een zeer hoog cardiovasculair risico: 16% myocardinfarct, 23% angor, 17% perifeer vaatlijden en 46% actieve rokers.

Belang van andere behandelingen

In de geïncludeerde studies kregen beide groepen een medicamenteuze behandeling die in de meta-analyse echter niet is beschreven. Eventuele verschillen in medicamenteuze behandelingen tussen de twee groepen werden evenmin geanalyseerd. In Clinical Evidence vermeldt men dat verschillende behandelingen effectief zijn in de preventie bij patiënten die een CVA of TIA hebben doorgemaakt: behandeling met een antiaggregans, anti-hypertensieve behandeling, carotisendarterectomie bij een symptomatische stenose van 50- 69% of >70% en een hypolipemiërende behandeling (4). Het relatieve voordeel van een optimale medicamenteuze behandeling ter preventie van alle CVA’s, vergeleken met preventie door endarterectomie van een CVA dat door een carotisstenose is veroorzaakt, is hier onvoldoende uitgewerkt omdat de medicamenteuze behandeling van de deelnemers niet bekend is.

Besluit

Deze meta-analyse onderbouwt het belang van endarterectomie bij patiënten met een symptomatische carotisstenose van minstens 50%: een gering voordeel bij een stenose van 50-69%, een belangrijk voordeel bij een stenose van ≥70% en geen voordeel bij subocclusieve (bijna volledige) stenose. Dit voordeel van carotisendarterectomie wordt echter enkel bereikt bij een peri-operatieve mortaliteit van minder dan 1,1% en een neurologische morbiditeit (mineur of majeur) van minder dan 6% na dertig dagen.

1. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trialists’ Collaborative Group. The final results of the NASCET trial. N Engl J Med 1998;339:1415-25.
2. Mayberg MR, Wilson E, Yatsu F, et al, for the Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischaemia in symptomatic carotid stenosis. JAMA 1991;266:3289-94.
3. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet 1998;351:1379-87.
4. Lip GYH, Rothwell P, Sudlow C. Stroke prevention. Clin Evid 2005;12:253-84.