Samenvatting

Achtergrond

Homans was de eerste die een verband zag tussen vliegtuigreizen en veneuze trombo-embolieën (1). Met het toenemende aantal vliegtuigreizigers (geschat op wereldwijd twee miljard in 2005) zou een kleine toename in risico leiden tot een belangrijke toename van het absolute aantal veneuze trombo-embolieën.

Methode

Geraadpleegde bronnen

Men zocht in MEDLINE, EMBASE, de Cochrane Library en het National Research Register. Gerefereerde studies en reviews werden nagekeken. Ook experts werden geraadpleegd.

Geselecteerde studies

Men includeerde twee soorten studies.Ten eerste ‘incidentiestudies’, namelijk alle studiedesigns, behalve case-reports die de incidentie van symptomatische of asymptomatische veneuze trombo-embolie, bevestigd door klinisch of diagnostisch onderzoek, onderzochten bij personen die een vliegtuigreis hadden gemaakt. Daarnaast ook ‘vergelijkende studies’,alle studiedesigns die het risico van symptomatische of asymptomatische veneuze trombo-embolie, bevestigd door klinisch of diagnostisch onderzoek, bij reizigers versus niet-reizigers vergeleken. Er werden 254 referenties gevonden, waarvan zes incidentiestudies en vier vergelijkende studies voldeden aan de inclusiecriteria. Men maakte een onderscheid tussen studies die symptomatische en studies die asymptomatische diepe veneuze trombose rapporteerden.

Bestudeerde populatie

Alle personen die een vliegtuigreis hadden gemaakt, onafhankelijk van geslacht, leeftijd of risicostatus.

Uitkomstmeting

De resultaten van de risicostudies werden gepoold en uitgedrukt in odds is een kansverhouding, namelijk de verhouding van de kans op het optreden van een ziekte of gebeurtenis en de kans op het niet-optreden ervan. De odds ratio (OR) is de verhouding van twee odds.">odds ratio.

Resultaten

Incidentie van symptomatische DVT (2 studies)

De incidentie varieerde van 0% in één studie (vier weken follow-up van 83 gezonde congresgangers die >5 uur hadden gevlogen) tot 0,28% in een andere studie (die 9 775 piloten volgde gedurende een periode van tien jaar).

Incidentie van asymptomatische DVT (4 studies)

De incidentie varieerde van 0% tot 10,34%.

Risico van symptomatische DVT (2 studies)

Twee gelijkaardige case-control studies vergeleken het aantal patiënten met bevestigde (compressie-echografie en D-dimeren) veneuze trombo-embolie en het aantal patiënten met vermoeden van veneuze tromboembolie, maar niet bevestigd, die meer dan drie uur hadden gevlogen de voorbije vier weken. De odds ratio voor veneuze trombo-embolieën na lange vliegtuigreizen was 1,11 (95% BI 0,64 tot 1,94).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat er geen evidentie bestaat dat lange (>3 uur) vliegtuigreizen leiden tot een toename van het risico van diepe veneuze trombose. Vluchten langer dan acht uur zouden het risico wel verhogen indien bijkomende risicofactoren aanwezig zijn.

Financiering

National Health Service (V.K.)

Belangenvermenging

Geen aangegeven

Bespreking

Is er een relatie tussen vliegen en VTE?

De resultaten van twee cohortstudies die in deze systematische review werden opgenomen, zijn weinig relevant om deze vraag te beantwoorden. Johnston berekende de incidentie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij ‘gezonde’ piloten, maar het is niet duidelijk hoe de diagnose van VTE werd gesteld (2). Arfvidsson volgde 83 ‘gezonde’ congresgangers gedurende een korte periode (3). Merkwaardigerwijs werd een andere retrospectieve cohortstudie van de luchthaven ‘Charles de Gaulle’ die voldeed aan de inclusiecriteria niet in deze review opgenomen. Men registreerde daar 0,4 gevallen van longembolie per miljoen aankomsten per jaar (4),hetgeen later bevestigd is in een gelijkaardige studie in Madrid (5). In al deze studies werd echter geen rekening gehouden met symptomen van een longembolie of DVT één tot meerdere dagen na aankomst, waardoor de incidentie waarschijnlijk onderschat is en vergelijking met cijfers van longembolie in de globale bevolking niet mogelijk is. Het feit dat de incidentie varieerde naargelang de vliegduur of afstand (0 bij vluchten <6 uur; 0,25 (95% BI 0 tot 0,75) bij vluchten tussen 6 en 8 uur; en 1,65 (95% BI 0,81 tot 2,49) bij >8 uur) is dan ook het enige wat we uit deze onderzoeken kunnen besluiten. In een ander cohortonderzoek (Nieuw-Zeeland) werden 878 passagiers vóór vertrek tot drie maanden na hun terugkeer gevolgd met klinisch onderzoek en seriële D-dimeertests (6). Men vond een radiologisch bevestigde VTE bij negen (1%) passagiers die meer dan 24 uur hadden gevlogen in zes weken tijd (vier hadden een longembolie, drie een proximale en twee een distale DVT). Maar deze passagiers hadden gemiddeld in de zes weken 40 uren gevlogen, 17% van hen droeg compressiekousen en 31% nam aspirine,waardoor de resultaten opnieuw onbruikbaar zijn voor confrontatie met andere cijfers. Het verband tussen vliegtuigreizen en VTE werd ook in case-control studies onderzocht. Twee gelijkaardige studies konden niet aantonen dat een groep met bevestigd DVT meer vliegtuigreizen had gemaakt dan een controlegroep met vermoeden van DVT (7,8). Dit is volgens de auteurs van de systematische review niet verwonderlijk. Ze berekenden dat meer dan een miljoen vliegtuigreizigers (en evenveel controles) nodig zouden zijn om met 80% power aan te tonen dat de kans op VTE tweemaal (OR 2) hoger is na een vliegtuigreis. Dergelijk grootschalig onderzoek is nog niet uitgevoerd. Alhoewel de klinische relevantie niet vaststaat, rapporteren de reviewers de incidentie van asymptomatische veneuze trombo-embolieën. Ze komen tot uiteenlopende incidentiecijfers afhankelijk van het risicoprofiel van de onderzoekspopulatie en van de totale vliegduur. Het feit dat de incidentie in de laagrisicopopulatie van de LONFLIT-studie en de studie van Scurr sterk verschillen, doet vermoeden dat de interpretatie van compressie- echografie in deze studies kan verschillen (9,10). Bovendien werd geen vergelijking gemaakt met een controlegroep. In het onderzoek van Schwartz et al. (11) werd de compressie-echografie van 964 passagiers die meer dan acht uur hadden gevlogen wel vergeleken met deze van een controlegroep (1 213 patiënten). Men vond 27 gevallen (2,8%) van VTE bij de reizigers tegenover 12 (1%) bij de controlepersonen (RR 2,83; 95% BI 1,46 tot 5,49). In respectievelijk 20 (2,1%) en 10 (0,8%) gevallen ging het om een geïsoleerde trombose in de kuitspieren zonder symptomen. Omdat de ‘patiënten’ onmiddellijk werden behandeld (met LMWH) was een verband tussen deze bevinding en (symptomatische) DVT na vier weken niet meer te achterhalen. Een gemiste kans om de klinische relevantie van asymptomatische DVT aan te tonen. Indien er een relatie is tussen symptomatische en asymptomatische DVT, zouden later uit te voeren studies minder deelnemers moeten includeren.

Spelen andere risicofactoren een rol bij vliegtuigreizen?

In alle hierboven vermelde studies waren bij het merendeel van de patiënten met een VTE na vliegtuigreizen ook andere risicofactoren voor VTE aanwezig. Vooral een voorgeschiedenis van VTE en aanwezigheid van trombofilie waren belangrijk. Het casecontrol onderzoek van Martinelli (12) toonde aan dat in vergelijking met de groep die geen vliegtuigreis maakte en geen trombofilie had, het risico van VTE zesmaal groter was bij aanwezigheid van trombofilie, tweemaal groter na het maken van een vliegtuigreis en zestienmaal groter wanneer beide risicofactoren aanwezig waren. In geval van orale contraceptie was het risico viermaal groter en wanneer dit was gecombineerd met een vliegtuigreis veertienmaal groter (12).

Preventieve maatregelen?

De effectiviteit van hygiënische maatregelen, zoals het niet dragen van spannende kledij, om het uur rechtstaan en indien mogelijk rondwandelen, de voeten bewegen,voldoende vocht innemen,geen alcohol drinken en niet roken, is onvoldoende aangetoond. Maar aangezien dit niet ingrijpend is, verdienen ze het voordeel van de twijfel. Dat is anders met het gebruik van compressiekousen en zeker met het profylactisch toedienen van anticoagulantia. Hierover doen de auteurs van deze review geen uitspraak, ook al nemen ze toch interventieonderzoek op in hun analyse. Het voordeel van compressiekousen werd aangetoond in de LONFLIT 2-studie. De incidentie van DVT bij 833 passagiers met hoog risico van VTE die gemiddeld twaalf uur vlogen, was 4,5% in de groep die geen kousen droeg tegenover 0,24% in de groep die dit wel deed (9). In de studie van Scurr met laagrisicopatiënten vond men geen DVT’s in de groep die elastische kousen droeg (10), hetgeen in de LONFLIT 4-studie werd bevestigd (13). Het gaat hierbij telkens om niet-geblindeerd kleinschalig onderzoek naar echografisch vastgestelde DVT’s zonder klinische symptomen. Om dezelfde reden kan men uit de LONFLIT 3-studie waarin 300 personen met een hoog risico van DVT gerandomiseerd werden in drie groepen (geen profylaxe of 400 mg aspirine per dag gedurende drie dagen of een dosis enoxaparine), geen besluiten trekken (14).

Besluit

Deze systematische review en bijkomende studies vinden geen evidentie dat vliegtuigreizen het risico van trombo-embolie verhogen. Verschillende studies geven wel argumenten om aan te nemen dat lange (>8 uur) vliegtuigreizen, vooral bij passagiers met bijkomende risicofactoren, het risico verhogen. Hygiënische maatregelen zouden vooral bij deze passagiers kunnen worden aangeraden. Het nut van elastische compressiekousen en profylactisch toedienen van anticoagulantia is nog onvoldoende aangetoond.

1. Homans J. Thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting. N Engl J Med 1954;250:148-9.
2. Johnston RV, Evans ADB. Venous thromboembolic disease in pilots. Lancet 2001;358:1734.
3. Arfvidsson B, Eklof B, Kistner RL, et al. A prospective evaluation of the risk for venous leg thrombosis associated with prolonged air travel: A pilot study. Cardiovascular Surgery 2001;9:455-7.
4. Lapostolle F, Surget V, Borron SW, et al. Severe pulmonary embolism associated with air travel. N Engl J Med 2001;345:779-83.
5. Perez-Rodriguez E, Jimenez D, Diaz G, et al. Incidence of air travel-related pulmonary embolism at the Madrid-Barajas airport. Arch Intern Med 2003;163:2766-70.
6. Hughes RJ, Hopkins RJ, Hill S, et al. Frequency of venous thromboembolism in low to moderate risk long distance air travellers: the New Zealand Air Traveller’s Thrombosis (NZATT) study. Lancet 2003;362:2039-44.
7. Arya R, Barnes JA, Hossain A, et al. Long-haul flights and deep vein thrombosis: A significant risk only when additional factors are also present. Br J Haematol 2002;116:653-4.
8. Kraaijenhagen RA, Haverkamp D, Koopman MMW, et al. Travel and risk of venous thrombosis. Lancet 2000;1356:1492-3.
9. Belcaro G, Geroulakos G, Nicolaides AN, et al. Venous thromboembolism from air travel: the LONFLIT Study. Angiology 2001;52:369-74.
10. Scurr JH, Machin SJ, Bailey-King S, et al. Frequency and prevention of symptomless deep vein-thrombosis in long-haul flights: a randomised trial. Lancet 2001;357:1485-9.
11. Schwartz T, Siegert G, Oettler W, et al. Venous thrombosis after long-haul flights. Arch Intern Med 2003;163:2759-64.
12. Martinelli I, Taioli E, Battaglioli T, et al. Risk of venous thromboembolism after air travel. Interaction with thrombophilia and oral contraceptives. Arch Intern Med 2003;163:2771-4.
13. Belcaro G, Cesarone MR, Shah SS, et al. Prevention of edema, flight microangiopathy and venous thrombosis in long flights with elastic stockings. A randomised trial: the LONFLIT 4 Concorde Edema-SSL Study. Angiology 2002;53:635-45.
14. Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, et al. Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT 3 study-prevention with aspirin vs low-molecular-weight heparin (LMWH) in high-risk subjects: a randomised trial. Angiology 2002;53:1-6.