Samenvatting

Achtergrond

Er bestaan tegenstrijdige gegevens over de klinische doeltreffendheid van huisstofmijtsanering bij patiënten met astma. Het blijft eveneens onduidelijk of men thuis een vermindering van individuele blootstelling aan huisstofmijtallergeen kan bekomen.

Bestudeerde populatie

In 154 huisartsenpraktijken werden 21 045 astmapatiënten tussen achttien en vijftig jaar oud die regelmatig inhalatiecorticosteroïden gebruiken uitgenodigd om deel te nemen aan de studie: 4 654 personen stelden zich kandidaat. Patiënten die reeds anti-allergische hoeslakens gebruikten of slechts 100 µg per dag albuterol (of een equivalent) gebruikten, werden geëxcludeerd. Uiteindelijk randomiseerde men 1 122 patiënten van gemiddeld 36 jaar oud, die hun piekstroom, symptomen en medicatiegebruik gedurende een inloopfase van vier weken correct hadden genoteerd. Vóór randomisatie werd in een centraal laboratorium het IgE-gehalte voor huisstofmijtallergeen bepaald. Patiënten en hun begeleiders waren blind voor deze resultaten. Bij randomisatie was 65% allergisch voor huistofmijtallergeen, 55% had huisdieren en 24% rookte. De gemeten hoeveelheid huisstofmijt allergeen in de matras was representatief en was gelijk verdeeld tussen de twee groepen.

Onderzoeksopzet

In deze gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde studie kregen 560 patiënten voor één jaar een allergeenondoorlaatbaar hoeslaken en dekbed, en een allergeenondoorlaatbare kussensloop. De 562 patiënten van de controlegroep kregen een nietondoorlaatbaar hoeslaken. In beide groepen werden geen bijkomende adviezen voor stofsanering gegeven. Er werd gestratificeerd naar huisartspraktijk, allergie voor huisstofmijtallergeen, aanwezigheid van huisdieren en rookgewoonten.

Gedurende de eerste fase (eerste zes maanden) van de studie werden de patiënten gevraagd hun dagdosis inhalatiecorticosteroïden constant te houden. Een controleonderzoek gebeurde na drie en zes maanden. De patiënten werd gevraagd om gedurende vier weken vóór het bezoek na zes maanden piekstroomwaarden en symptomen dagelijks te noteren. Gedurende de tweede fase (maand 7 tot 12) van de studie werd op geleide van de piekstroom, het gebruik van ß2-agonisten en volgens het oordeel van patiënt en zorgverlener de dosis inhalatiecorticosteroïden met 25 tot 50% per maand afgebouwd.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomsten waren de gemiddelde ochtendpiekstroom gedurende de eerste fase van de studie en het percentage patiënten dat hun behandeling met inhalatiecorticosteroïden kon afbouwen gedurende de tweede fase van de studie.

Secundaire uitkomsten in de eerste fase waren: de avondpiekstromen, het gebruik van ß2-agonisten, symptomen overdag en ’s avonds, de frequentie van acute exacerbaties, het aantal dagen werkverlet en de levenskwaliteit. In de tweede fase keek men tevens naar het percentage dat hun dagdosis inhalatiecorticosteroïden kon verminderen.

Bij een willekeurige 10% van de deelnemers werden na zes en twaalf maanden stofmonsters van de matrassen verzameld waarop de concentratie huisstofmijtallergeen kwantitatief werd gemeten. Vergelijkingen werden gemaakt tussen de twee volledige groepen (wel of niet huisstofmijtallergisch), maar ook afzonderlijk voor de huisstofmijtallergische patiënten alleen.

Resultaten

Na zes maanden deed 90% en na twaalf maanden 83% van de deelnemers nog mee aan de studie. Na twaalf maanden hadden 31 patiënten in de interventiegroep en 12 patiënten in de controlegroep (p=0,003) hun hoeslaken verwijderd.

Gedurende de eerste fase van de studie verbeterde de ochtendpiekstroom in beide groepen: van 410,7 l/min naar 419,1 l/min in de actieve groep (p<0,001) en van 417,8 l/min naar 427,4 l/min in de placebogroep (p<0,001). Na zes maanden was de verbetering in piekstroom niet significant verschillend tussen beide groepen: -1,6 l/min (95% BI -5,9 tot 2,7; p=0,46) voor de gehele populatie en -1,5 l/min (95% BI -6,9 tot 3,9; p=0,59) voor de huisstofmijt gevoelige patiënt. Er waren evenmin significante verschillen in secundaire uitkomsten.

Ook gedurende de tweede fase van het onderzoek was er tussen beide studiegroepen geen verschil in het percentage patiënten dat hun behandeling met inhalatiecorticosteroïden kon stopzetten (17,4% vs 17,1%), noch in de reductie van de dagelijkse dosis (47% vs 48%). Bij een subgroepanalyse van patiënten met sterk uitgesproken huisstofmijtallergie (hoge waarde voor het huisstofmijtspecifieke IgE) en hoge concentraties aan huisstofmijtallergeen in de matras kon evenmin een verschil worden aangetoond. In deze subpopulatie (10% van de deelnemers) vond men na zes maanden significant (p=0,01) minder huisstofmijtallergeen in de matras bij de groep met een allergeenondoorlaatbaar hoeslaken, maar dit verschil was na twaalf maanden niet meer significant (p=0,74).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat huisstofmijtallergeenondoorlaatbare hoeslakens en kussenslopen als enige maatregel niet effectief zijn om blootstelling aan huisstofmijtallergeen te voorkomen bij volwassen astmapatiënten.

Financiering

United Kingdom National Health Service Research and Development Programme on Asthma Management

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Methodologische bedenkingen

De grote studiepopulatie is een goed antwoord op de tekortkomingen van vorige studies in verband met huisstofmijtsanering (1,2). Deze studie heeft echter andere belangrijke methodologische tekortkomingen. Waarom werden niet alleen huisstofmijtallergische astmapatiënten ingesloten? Evaluatie van niet-allergische patiënten belast de studie en leert niets wezenlijks bij. Bovendien wordt aanwezigheid van huisstofmijtallergie enkel bepaald door een positieve CAP-test. Wanneer men de literatuur nakijkt op de prevalentie van allergie bij patiënten met astma vindt men sterk uiteenlopende cijfers, naargelang de plaats waar de studie werd uitgevoerd. In een overzichtsartikel vond men bij 40 tot 79% van de kinderen met astma minimaal één positieve huidtest en bij 25 tot 63% tevens een duidelijke klinische correlatie. Bij 29 tot 72% van de volwassen astmapatiënten vond men minimaal één positieve huidtest met een duidelijk klinisch verband bij 8 tot 55% (3). Een positieve CAPtest is een aanwijzing voor allergie, maar nog niet het ultieme bewijs dat de patiënt er ook klinisch last van  heeft. Een positieve anamnese en respiratoire klachten bij stofblootstelling zouden meer overtuigende argumenten zijn.

Lakens niet los van andere maatregelen

Het is onjuist om het gebruik van huisstofmijtondoorlaatbare hoeslakens los te zien van de samenhang met andere maatregelen die nodig zijn om stofblootstelling te verminderen.Wat heeft het voor zin om specifieke hoeslakens te gebruiken als er op de kamer nog vasttapijt ligt en er niet vochtig gereinigd wordt? Dat 55% van de studiepopulatie een huisdier heeft, terwijl niet nagekeken werd in hoeverre er allergie aan huisdieren is, is een belangrijke bias die door de auteurs duidelijk wordt onderschat. Het beschermende effect van het gebruik van een huisstofmijtondoorlaatbaar hoeslaken bij een patiënt met huisstofmijt- en kattenepitheelallergie, gaat verloren indien de kat in huis blijft rondlopen.

Het gebrek aan verschil in de hoeveelheid huisstofmijtallergeen dat uit de matrassen werd gerecupereerd na twaalf maanden studie is verwonderlijk, vermits experimentele studies duidelijk de ondoorlaatbaarheid van de hoeslakens aantoonden (4,5). Dit doet vragen rijzen over de therapietrouw van de deelnemers aan de studie. Werden de hoeslakens gedurende de gehele studieduur ter plaatse gelaten?

Effect van deelname

Enkel al deelnemen aan de studie, onafhankelijk van de studiegroep waarin men zich bevond, gaf aanleiding tot een significante verbetering in de ochtendpiekstroom, een verminderde nood aan kortwerkende ß2-mimetica en een toename van het aantal astmavrije dagen en -nachten alsook van de levenskwaliteit. De auteurs hebben hiervoor geen duidelijke uitleg. Een mogelijke verklaring zou kunnen worden gezocht in de betere therapietrouw (inname van inhalatiecorticosteroïden) die voortvloeit uit deelname aan een gecontroleerde studie. Dit zou ook voor een deel aan de basis kunnen liggen van de mogelijkheid tot stop of afbouw van de behandeling met inhalatiecorticosteroïden, het primaire en secundaire eindpunt van de tweede fase van de studie! Controleobservaties drie of zes maanden na stopzetten van de studie zouden het belang van studiegeïnduceerde therapietrouw hebben aangetoond. In de beschrijving van de geïncludeerde patiënten vindt men tevens een discrepantie tussen enerzijds de frequentie aan symptoomvrije dagen (één op vier) en nachten (één op drie), wijzend op ernstig astma en anderzijds de dagelijkse piekstroomvariabiliteit (± 4%) die eerder laag is.

Volwassenen versus kinderen

De auteurs maken de overweging dat in tegenstelling tot de studies met volwassenen, studies bij kinderen wel een zeker effect van huisstofmijteliminatie aantonen (5). Zij schrijven dit effect bij kinderen toe aan het belang van een vroege detectie (reversibele allergische inflammatie nog zonder luchtwegfibrose), gecombineerd met de afname in blootstelling aan huisstofmijtallergeen. Het belang van de afname van deze blootstelling in de controle van astmasymptomen, afname van bronchiale hyperreactiviteit en luchtwegontsteking bij kinderen werd in tal van studies aangetoond (6). Ook oudere studies bevestigen het belang van huisstofmijtsanering bij kinderen met huisstofmijtallergie. Reeds in 1982 toonden Platts-Mills et al. aan dat langdurig verblijf in een allergeenarme omgeving (aan zee of hooggebergte) leidt tot een afname in aspecifieke bronchiale hyperreactiviteit en bijgevolg een afname in astmasymptomen 7. Bovendien vertonen kinderen met huisstofmijtallergie en astma significant minder symptomen, minder nood aan medicatie en hogere piekstroomwaarden wanneer ze in een huisstofmijtgesaneerde kamer slapen (8).

Besluit

Deze studie kan bij volwassen astmapatiënten geen effect aantonen op de astmacontrole van huisstofmijtondoorlaatbare hoeslakens als geïsoleerde maatregel voor huisstofmijtsanering.   

1. De Baets F. Is huisstofmijtsanering nuttig? Een meta-analyse. Huisarts Nu (Minerva) 1999;28(10):437-9.
2. Gøtzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML. House dust mite control measures for asthma. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
3. Pearce N, Pekkanen J, Beasley R. How much asthma is really attributable to atopy. Thorax 1999;54:268-72.
4. Vaughan JW, McLaughlin TE, Perzanowski MS, Platts- Mills TAE. Evaluation of materials used for bedding encasement: effect of pore size in blocking cat and dust mite allergen. J Allergy Clin Immunol 1999;103:277-31.
5. Halken S, Host A, Niklassen U, et al. Effect of mattress and pillow encasings on children with asthma and house dust mite allergy. J Allergy Clin Immunol 2003;111:169-76.
6. Grootendorst DC, Dahlen SE, Van Den Bos JW, et al. Benefits of high altitude allergen avoidance in atopic adolescents with moderate to severe asthma, over and above treatment with high dose inhaled steroids. Clin Exp Allergy 2001;31:400-8.
7. Platts-Mills TA, Tovey ER, Mitchell EB, et al. Reduction of bronchial hyperreactivity during prolonged allergen avoidance. Lancet 1982;2:675-8.
8. Murray AB, Ferguson AC. Dust-free bedrooms in the treatment of asthmatic children with house dust or house dust mite allergy: a controlled trial. Pediatrics 1983;7:418-22.