Samenvatting

Achtergrond

Hechten is de meest gebruikte methode om wonden op een veilige manier te sluiten. Bij elke snijwond stelt de huisarts zich de vraag of hij na oppervlakkige ontsmetting dit letsel chirurgisch moet sluiten of spontaan kan laten genezen.

Bestudeerde populatie

Alle patiënten die zich op de spoedgevallendienst van een hospitaal in Californië (Verenigde Staten) aanmeldden met een distale handwond tot aan de pols waarvoor een hechting noodzakelijk was, werden geselecteerd. Patiënten werden uitgesloten indien zij een wond hadden van meer dan twee cm lang, die langer dan acht uur bestond, waarbij binnen de vijftien minuten geen hemostase bereikt kon worden of die geassocieerd was met of verdacht was voor vasculaire, neurologische, pees- of botlaesies. Punt-vormige wonden en wonden veroorzaakt door vuile nagels of beten werden eveneens geëxcludeerd. Patiënten met diabetes, behandeld met anticoagulantia of corticosteroïden, en patiënten die niet in staat waren om zich te laten opvolgen, werden niet geïncludeerd. Van de 154 patiënten die zich over een periode van tien maanden op de spoedgevallendienst aanmeldden en die voldeden aan de in- en exclusie-criteria, weigerden er 58 (38%) deel te nemen en vielen er 5 (3%) weg. Uiteindelijk konden 91 patiënten (59%) met in totaal 95 genoteerde wonden gerandomiseerd worden. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 40 jaar (SD 15). Het interval tussen blessure en aanmelding was gemiddeld 80 minuten (SD 50) en de wonden waren gemiddeld 1,4 cm (SD 0,5) lang.

Onderzoeksopzet

De patiënten werden gerandomiseerd nadat bij iedereen de wonden gedurende één tot twee minuten waren gespoeld met leidingwater. Eén groep werd na lokale verdoving gehecht met een hechtingsdraad 4.0 of 5.0, waarna een zalf op basis van polymyxine B en bacitracine gedurende 48 uur werd aangebracht. De andere groep kreeg enkel de behandeling met zalf.

Uitkomstmeting

De patiënten werd gevraagd om de ervaren pijn tijdens de behandeling te scoren op een visueel analoge schaal (VAS). Zij werden na acht tot tien dagen teruggezien om het litteken te evalueren volgens een gevalideerde schaal met de volgende criteria: onregelmatige randen, meer dan twee mm uit elkaar staande randen, geïnverteerde randen, belangrijke vervorming, trapvorming en esthetisch aspect. Tijdens een minder lange opvolgperiode ondervroeg men de patiënten of ze hun normale dagelijkse activiteiten konden hernemen. Na drie maanden werd het litteken gefotografeerd en door twee artsen, onafhankelijk en blind voor de toegepaste behandelingswijze, geëvalueerd volgens een visueel analoge schaal van 0 tot 100 mm. Ook de patiënten evalueerden hun litteken volgens dezelfde schaal.

Resultaten

Op het einde van de studie werden 82 wonden geëvalueerd, 41 waren gehecht en 40 niet gehecht. Het esthetische uiterlijk, door de twee geblindeerde artsen geëvalueerd, was niet verschillend in de twee groepen: gemiddeld verschil 3 mm (95% BI -1 tot 8) op de VAS. De gemiddelde tijd tot herneming van de normale activiteiten was gelijk (gemiddeld verschil 0 dagen; 95% BI -1,4 tot 1,3). Daarentegen hadden de niet-gehechte patiënten minder pijn tijdens de behandeling – gemiddeld verschil 18 mm (95% BI 12 tot 24) op de VAS – en was de behandelingsduur in deze groep veel korter, 14 minuten (95% BI 10 tot 18).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat handwonden van minder dan twee cm die niet gehecht worden, na twee maanden een esthetisch resultaat geven dat vergelijkbaar is met gehechte wonden. De behandeling duurt minder lang en gaat gepaard met minder pijn.

Financiering

National Institutes of Health (Verenigde Staten)

Belangenvermenging

De eerste auteur kreeg van een firma voor hechtingsmateriaal toelagen voor educatieve programma’s. Minerva

Bespreking

Methodologische overwegingen

De therapeutische keuze van de huisarts bij niet-gecompliceerde wonden, is altijd moeilijk. Hij kan ofwel hechten, ofwel de wond ‘natuurlijk’ laten genezen, maar geen enkel hulpmiddel kan deze beslissing leiden. Deze studie kan enkele antwoorden geven, maar alleen voor een bepaald type wond op een zeer specifieke locatie. Door de vele exclusiecriteria is de extrapoleerbaarheid van deze studie zeer beperkt. De resultaten kunnen betrouwbaar zijn, omdat de randomisering nauwkeurig werd uitgevoerd. Het litteken werd geëvalueerd op foto door artsen die blind waren voor de uitgevoerde behandeling, waardoor interferentie met de resultaten kon worden voorkomen. In tegenstelling tot een eerdere studie van dezelfde auteur toont deze studie na drie maanden geen significant verschil in het uiterlijk van het litteken (1) .Maar geen van beide studies heeft voldoende power om nauwkeurig het optreden van complicaties, zoals infecties (één geval op 95 wonden in de eerste studie (1,05%)), te evalueren. Het is belangrijk om deze infectieuze complicaties te onderzoeken, aangezien zij nefaste gevolgen kunnen hebben op het functioneren van de hand. Day en Grossmann rapporteren 1,1 tot 17,5% infecties tijdens het hechten (2,3) .

Antibiotische profylaxe?

Het gebruik van een antibiotische profylaxe werd besproken in een systematische review (4) en vele andere studies (3,5) .Zij kunnen geen significant verschil aantonen met betrekking tot het ontwikkelen van infecties tussen groepen die met of zonder profylaxe werden behandeld. Men zou dus in deze studie het nut in twijfel kunnen trekken van het lokaal aanbrengen van een crème gedurende 48 uur. De twee studies van deze auteur werden uitgevoerd in spoedgevallendiensten waar de regels voor asepsis waarschijnlijk strenger zijn dan in de huisartspraktijk. Nochtans kon een studie uit 2004 in een spoedgevallendienst bij niet-gecompliceerde wonden geen significant verschil aantonen voor infectieuze complicaties tussen wonden die gehecht waren door artsen met of zonder steriele handschoenen (6) . Het zou interessant zijn als deze bevinding kon worden bevestigd in studies die zijn uitgevoerd in de huisartspraktijk, aangezien dit zeer relevant is voor de dagelijkse praktijk. De wondspoeling met leidingwater vóór de ingreep beïnvloedt de resultaten van de studie waarschijnlijk niet. Bansal et al. suggereren dat het gebruik van leidingwater niet meer infecties geeft dan fysiologisch water (7) .

Waarmee hechten?

Wanneer men beslist om te hechten kan men zich afvragen waarmee men best hecht. Moet men zijdedraad, hechtingstrips of lijm gebruiken? Een systematische review toont aan dat er geen significant verschil is in littekenvorming tussen wonden die op klassieke wijze werden gesloten en wonden die met kleefmiddelen werden gehecht, zelfs niet tussen twee verschillende types (8) .

Daarnaast tonen al deze studies dat niet hechten minder pijn veroorzaakt. In de praktijk blijkt dat lokale anesthesie bij patiënten angst opwekt. De stress versterkt de pijnsensatie op het niveau van de wond en zou de reactie van de patiënt kunnen beïnvloeden.

Besluit

Deze studie komt tot de conclusie dat kleine handwonden van minder dan twee cm bij patiënten die geen risico hebben van complicaties en die volgens de regels van de asepsis worden behandeld, niet gehecht hoeven te worden. Echter, aangezien alle tot nu toe gepubliceerde studies werden uitgevoerd in een spoedgevallendienst, kan voor de huisartspraktijk nog geen evidence-based aanbeveling worden geformuleerd.

1. Quinn JV, Drzewiecki AE, Stiell IG, Elmslie TJ. Appearance scales to measure cosmetic outcomes of healed lacerations. Am J Emerg Med 1995;13:229-31.
2. Day TK. Controlled trial of prophylactic antibiotics in minor wounds requiring suture. Lancet 1975;2:1174-6.
3. Grossman JA, Adams JP, Kunec J. Prophylactic antibiotics in simple hand lacerations. JAMA 1981;245:1055-6.
4. Cassel OCS, Burge P, Giele H. Peri-operative antibiotics for superficial hand trauma. (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd..
5. Haughey RE, Lammers RL, Wagner DK. Use of antibiotics in the initial management of soft tissue hand wounds. Ann Emerg Med 1981;10:187-92.
6. Perelman VS, Francis GJ, Rutledge T, et al. Sterile versus non-sterile gloves for repair of uncomplicated lacerations in the emergency department: a randomised controlled trial. Ann Emerg Med 2004;43:362-70.
7. Bansal BC, Wiebe RA, Perkins SD, Abramo TJ. Tap water for irrigation of lacerations. Am J Emerg Med 2002;20:469-72.
8. Farion K, Osmond MH, Hartling L, et al. Tissue adhesives for traumatic lacerations in children and adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd..