Samenvatting

Achtergrond

Nekpijn is een veelvoorkomende klacht, vooral bij kantoorbedienden. Voor de behandeling van chronische nekpijn worden dynamische spier- en relaxatie-trainingen voorgeschreven, maar over de werkzaamheid ervan bestaat weinig evidentie.

Bestudeerde populatie

Arbeidsgeneesheren rekruteerden 393 patiënten uit een populatie vrouwelijke kantoorbedienden tussen 30 en 60 jaar oud met een episode van minstens twaalf weken met aspecifieke nekpijn. De exclusiecriteria waren kanker, majeur trauma, reumatische ziekte, zenuwinklemming en uitgebreide revalidatie de voorbije drie maanden. De gemiddelde leeftijd van de deelnemende vrouwen was 45 jaar. Ze hadden gemiddeld reeds 10,5 jaar nekpijn met een gemiddelde intensiteit van 4,7 op een visueel analoge schaal (0-10).

Onderzoeksopzet

In een gerandomiseerde klinische studie werden de deelneemsters verdeeld over drie groepen. In de SPT-groep (n=135) werden dynamische spiertrainingen (SPT) uitgevoerd met gewichten van 1 tot 3 kg; in de RT-groep (n=128) voerde men relaxatietrainingen (RT) uit en in de controlegroep (n=130) werden de deelnemers verzocht hun dagelijkse fysieke activiteit (ADL) ongewijzigd verder te zetten. Gedurende de eerste twaalf weken werden beide interventiegroepen begeleid door een kinesitherapeut in sessies van 30 minuten driemaal per week.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomst was de intensiteit van nekpijn door de deelneemsters weergegeven op een visueel analoge schaal (0-10). Daarnaast evalueerde men de subjectieve ongemakken van de nekpijn door een nek-pijn- index (0-80) te bepalen op basis van een ‘acht item’-vragenlijst. Tevens noteerde men het vermogen tot werken, nekbeweeglijkheid, subjectief gevoel van herstel, depressie en werkstress. De metingen werden afgenomen bij aanvang, na drie, zes en twaalf maanden. De analyse gebeurde volgens intention-to-treat.

Resultaten

Informatie was aanwezig over 91% van de deelneemsters na drie maanden, 89% na zes maanden en 87% na twaalf maanden. Tijdens follow-up was er geen verschil in uitval tussen de drie groepen. Gedurende de eerste twaalf weken werden per patiënt gemiddeld 39% van de sessies in de SPT-groep en 42% in de RT-groep gevolgd. Gedurende de twaalf maanden follow-up werd per week gemiddeld 31 minuten in de SPT-groep en 20 minuten in de RT-groep geoefend. Bij start van de interventie verwachtte 91% in de SPT-groep, 85% in de RT-groep en 18% in de ADL-groep een herstel binnen drie maanden. Deze verwachting daalde significant in iedere groep drie maanden na randomisatie (tot 33% in de SPT-groep, tot 31% in de RT-groep en tot 15% in de ADL-groep). Na zes maanden gaf 53% van de SPT-groep, 23% van de RT-groep en 17% van de ADL-groep aan (zo goed als) hersteld te zijn. Na twaalf maanden daalde dit tot 26% in de SPT-groep, 23% in de RT-groep en 12% in de ADL-groep.

Ten opzichte van de controlegroep kon, behalve een kleine significante verbetering na drie en zes maanden in bewegingsvrijheid (nekrotatie en laterale buiging), in de oefengroepen geen significante verbetering worden vastgesteld voor intensiteit van nekpijn, nekpijn-index, flexie en extensie van de nek, dynamische spierkracht van de nek, het vermogen tot werken, werkverlet en depressie. Absenteïsme wegens nekklachten bedroeg over twaalf maanden gemiddeld 3,7 dagen in de SPT-groep, 2,3 dagen in de RT-groep en 2,0 dagen in de ADL-groep.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat noch dynamische spieroefeningen, noch relaxatieoefeningen, in vergelijking met voortzetten van dagelijkse fysieke activiteiten, leiden tot een verbetering van chronische nekpijn.

Financiering

Finnish Work Environment Fund

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Effect van oefenen of voorschrijven van oefenen?

Kantoorwerk leidt tot nekklachten, vaak in combinatie met verminderd functioneren op het werk. Een beperkt aantal ‘werknemers’ (10%) wordt ‘chronisch patiënt’ (1) , 5% houdt er ernstige beperkingen aan over (2) . De kostprijs voor therapie van deze nekklachten is vaak slechts een fractie van de ‘kosten’ door verminderd presteren tijdens de werktijd en door absenteïsme. Het loont dus om te onderzoeken hoe deze klachten kunnen worden opgevangen en aangepakt om letselprogressie te voorkomen. Deze studie is goed opgevat (grote populatie, loopt over een lange periode, goede randomisering, lage uitval, voldoende power is de mogelijkheid van een studie om de nulhypothese te verwerpen (en dus een eventuele werkelijk bestaande associatie aan te tonen). De power wordt bepaald door een aantal factoren, waaronder het voorkomen van de bestudeerde aandoening (de prevalentie), de grootte van het effect, de onderzoeksopzet en de grootte van de steekproef. Bij aanvang van een studie kiezen de onderzoekers zelf de gewenste power om hiermee de benodigde steekproefgrootte te berekenen. Meestal wordt een power van 80% als minimale vereiste beschouwd. Dit betekent dat er 80% kans is dat de studie een effect kan aantonen.">power,...). Toch zijn er enkele bedenkingen te maken. Willen de auteurs met hun onderzoeksvraag het effect nagaan van het oefenen (spiertraining dan wel ontspanning) of het effect van het voorschrijven van oefenen? Uit de titel kan worden verondersteld dat het gaat om het effect van oefenen zelf. Gezien echter de zeer beperkte oefentijden (per week slechts 31 minuten voor SPT en 20 minuten voor RT) en de vele gemiste consulten (gevolgde sessies in de SPT-groep 39%, in de RT-groep 42%) lijkt dat eerder het effect werd gemeten van het voorschrijven van oefenen. En aangezien de oefentijden per week als niet relevant dienen te worden beschouwd, mag hieruit dan ook weinig resultaat verwacht worden.

Andere studies

Andere studies over dynamische spierversterking (wel met andere oefeningen en geen over relaxatie) vonden dezelfde resultaten (3-5) .Clinical Evidence vermeldt dat actieve kinesitherapie (en niet passieve kinesitherapie) de pijn dempt en dat oefenen de pijn meer verlicht dan stressmanagement (6) .Voor het effect van medicatie (pijnstillers, anti-inflammatoire middelen, antidepressiva, spierontspanners), patiënteneducatie, multidisciplinaire aanpak, fysiotherapie in de enge zin met inbegrip van acupunctuur, zachte halskragen en/of speciale hoofdkussens werd onvoldoende evidentie gevonden. Er is eveneens onvoldoende evidentie voor een effect van (laten) uitvoeren van mobilisatie of manipulatie vergeleken met andere methodes of met niet behandelen.

Chronische klachten

Deze studie kan ook nog op een andere wijze worden gelezen. Beschreven patiënten hebben tien jaar nekpijn. Dat is een gegeven op zich. Ze blijken allemaal hoge verwachtingen te hebben. Uit het aantal gevolgde sessies en de tijd die aan oefenen werd besteed, kan de vraag worden gesteld naar hun motivatie en attitude (locus of control). Vinden zij dat zij niet zelf verantwoordelijk zijn voor hun toestand en behandeling (7) ? De door de auteurs zelf aangehaalde studie met proprioceptieoefeningen, relaxatie en hulp tot gedragsverandering geeft hiermee dan ook vermoedelijk een richting aan toekomstige aanpak en verder onderzoek. Het is belangrijk om hierbij in het oog te houden dat zodra bepaalde patronen van denken, voelen en handelen zich binnen iemands persoonlijkheid hebben vastgezet, deze eerst afgeleerd moeten worden voor hij of zij iets anders kan leren; en iets afleren is moeilijker dan iets voor de eerste keer aanleren. Moet de patiënt eerst leren 'stoppen' vooraleer anders of meer te doen (8) ? 

Besluit

Uit deze studie blijkt dat spierversterkende oefeningen en relaxatietraining, vergeleken met gewone dagelijkse activiteiten, niet leiden tot een verbetering van chronische atypische nekpijn. Of verbetering van de compliantie tot betere resultaten leidt, moet nog worden onderzocht.

1. Mäkelä M, Heliövaara M, Sievers K, et al. Prevalence, determinants, and consequences of chronic neck pain in Finland. Am J Epidemiol 1991;134:1356-67.
2. Coté P, Cassisy JD, Caroll L. The Saskatchewan health and back pain survey; the prevalence of neck pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine 1998; 23:1689-98.
3. Gross AR, Hoving JL, Haines TA, G, et al. Manipulation and mobilisation for mechanical neck disorders (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
4. Kjellman GV, Skargren EI, Oberg BE. A critical analysis of randomized clinica1trials on neck pain and treat ment efficacy. A review of the literature. Scand J Rehabil Med 1999;31:139-52.
5. Van Tulder MW, Goossens M, Hoving JL. Nonsurgical treatment of chronic neck pain. In: Nachemson AL, Jonsson E, eds. Neck and back pain. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000.
6. Binder A. Neck pain. Clin Evid 2004;11:1534-50.
7. Illich I. Health as one’s own responsibility - No, thank you!
8. Hofstede G. Allemaal andersdenkenden, omgaan met cultuurverschillen. Amsterdam: Uitgeverij Contact, 1991.