Samenvatting

Achtergrond

Angst voor pijn is in 87% van de gevallen de reden waarom vrouwen weigeren om deel te nemen aan cervixkankerscreening. Het aanbrengen van een kleine hoeveelheid wateroplosbare gel kan het inbrengen van het speculum vergemakkelijken. De meeste gynaecologische tekstboeken raden echter het gebruik van lubrificans af om interferentie met de kwaliteit van het uitstrijkje te vermijden.

Bestudeerde populatie

De studie van Harer et al. includeerde 182 vrouwen van gemiddeld 35 jaar, die in een vrouwenkliniek in California (Verenigde Staten), consulteerden voor een cervixuitstrijkje. Exclusiecriteria waren: onbehandelde cervixkanker en actieve bloeding. In de studie van Amies et al., uitgevoerd in vijf klinieken in Seattle (Verenigde Staten), werden 2 906 vrouwen van gemiddeld 23 jaar geïncludeerd die consulteerden voor een uitstrijkje.

Onderzoeksopzet

Beide studies zijn gerandomiseerde, blinde en gecontroleerde klinische studies. In de studie van Harer werd bij 93 vrouwen het speculum bevochtigd met 2-3 cc wateroplosbare gel (Surgilobe®). Bij de 89 andere vrouwen gebruikte men enkel water als lubrificans. In de studie van Amies werd gedurende zes maanden in twee klinieken bij 1 441 vrouwen gebruik gemaakt van een wateroplosbare gel (HR Lubricating Jelly®) bij speculumonderzoek, terwijl in drie andere klinieken (1 466 vrouwen) enkel leidingwater werd gebruikt. In beide studies werd het uitstrijkje afgenomen met een Ayre-spatel en een cytobrush. De uitstrijkjes werden onderzocht door pathologen die niets wisten over het gebruik van wateroplosbare gel.

Uitkomstmeting

In beide studies werd het aantal Papanicolaou-uitstrijkjes van onvoldoende kwaliteit vergeleken tussen de groep met en de groep zonder lubrificans. In de studie van Amies werden bovendien de cytopathologische resultaten vergeleken tussen de klinieken die wel en geen wateroplosbare gel gebruikten en tussen de zes maanden vóór, na en tijdens gebruik van de gel.

Resultaten

In beide studies werd geen significant verschil gevonden in het percentage PAP-uitstrijkjes van onvoldoende kwaliteit tussen de interventie en de controlegroepen (zie tabel 1). In de studie van Amies vond men geen significant verschil in ‘atypical squamous cells of undetermined significance’ (ASCUS), ‘low- and high grade squamous intraepithelial lesions’ (LSIL en HSIL) en ‘atypical glandular cells of undetermined significance’ (AGCUS) tussen klinieken die wel en klinieken die geen wateroplosbare gels gebruikten, noch tussen de zes maanden vóór en na en de zes maanden tijdens gebruik van de gel.

Conclusie van de auteurs De auteurs

van beide studies besluiten dat het gebruik van een kleine hoeveelheid wateroplosbare gel op het speculum de kwaliteit van de uitstrijkjes niet beïnvloedt.

Financiering

Twee auteurs in de studie van Amies kregen financiële steun van de ‘National Institutes of Health’ (V.S.). Er is geen informatie over financiering van de studie van Harer.

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Methodologische bedenkingen

De steekproeven in beide studies zijn voldoende groot om betrouwbare resultaten te genereren. In de studie van Amies kan men met 80% power een odds ratio verkrijgen van 2,0. Dit wil zeggen dat een verdubbeling van het aantal uitstrijkjes van slechte kwaliteit kan worden aangetoond. Harer et al. stelden zelden een uitstrijkje van slechte kwaliteit vast en berekenden halverwege hun studie dat zij reeds met een power van 70% een verschil van 5% konden vinden. Op basis hiervan staakten zij verdere inclusie en rapporteerden zij de resultaten van 182 vrouwen.

De resultaten van beide RCT’s zijn consistent. De onderzochte populatie in beide studies betrof jonge vrouwen in de vruchtbare leeftijd. In deze groep worden weinig afwijkende PAP-uitstrijkjes gevonden. Vrouwen met een hoog risico van cervixcarcinoom zijn in deze studies niet geïncludeerd.

In de praktijk wordt een PAP-uitstrijkje soms gecombineerd met afnames voor microscopisch onderzoek van fluor of onderzoek op SOA. In de besproken studies werd geen evaluatie gedaan van het interferentieniveau van gel met afname voor kweek of microscopisch onderzoek. Uit andere studies is er evenmin evidentie over de invloed van een lubrificans hierop.

Praktische overwegingen

Op basis van deze studies kunnen we geen uitspraak doen over de maximum hoeveelheid gel die mag worden gebruikt zonder effect op de cytologische kwaliteit. Zowel bij Amies als bij Harer wordt gesproken over ‘een kleine hoeveelheid’. In de studie van Amies worden de ingrediënten van de gebruikte gel vernoemd (water, propyleenglycol, hydroxypropyl methylcellulose, carbomeer 934P, methylparabeen, propylparabeen en sodium hydroxide). Het is niet duidelijk of de resultaten uit deze studie kunnen worden geëxtrapoleerd naar andere samenstellingen. In beide studies worden de afnames uitgevoerd met de Ayre-spatel en de cytobrush en wordt de standaard uitstrijkmethode gebruikt: op een glaasje, fixeren en vervoeren in een doosje. Deze afnamemethode geeft een goede kwaliteit van uitstrijkjes (1,2) .Op dit vlak zijn de studies dus betrouwbaar.

Betere compliantie?

Angst voor pijn kan een reden zijn waarom vrouwen niet deelnemen aan preventieve onderzoeken. Aandacht voor het comfort van een gynaecologisch onderzoek zonder de kwaliteit van afname in het gedrang te brengen, is dus een uitdaging voor artsen.

De resultaten van deze twee RCT’s geven duidelijk aan dat het gebruik van een kleine hoeveelheid wateroplosbaar lubrificans op het speculum de kwaliteit van het uitstrijkje niet aantast. In de praktijk wordt deze methode het best toegepast wanneer ze geïndiceerd is. Het mogelijke effect is dat vrouwen een betere compliantie hebben met betrekking tot cervixkankerscreening, omdat zij minder bang zijn voor pijn. In deze studies werd het pijnniveau bij speculuminsertie niet expliciet geëvalueerd. Dit had een extra aanvulling kunnen zijn. Andere variabelen zoals bijvoorbeeld pariteit, infecties, angst, vroeger seksueel misbruik en vaginistische reactie kunnen eveneens pijn veroorzaken bij speculumonderzoek. Deze variabelen werden in deze studies eveneens buiten beschouwing gelaten.

Besluit

Uit deze twee studies blijkt dat het gebruik van een kleine hoeveelheid wateroplosbare lubrificerende gel bij het inbrengen van het speculum geen nadelige invloed heeft op de kwaliteit van het uitstrijkje. In de WVVH-aanbeveling (3) wordt aangeraden om indien nodig enkel water te gebruiken om het speculum te bevochtigen. Op basis van deze studies kan deze aanbeveling worden verruimd: water of een kleine hoeveelheid wateroplosbare gel.

1. Smeets F. Waarmee maken we de beste cervixuitstrijkjes? Huisarts Nu (Minerva) 2001;30(6):269-72.
2. Buntinx F, Brouwers M. Relation between sampling device and detection of abnormality in cervical smears: a meta-analysis of randomised and quasi-randomised studies. BMJ 1996;313:1285-90.
3. Smeets F, De Deken L, Baeten R, Govaerts F. WVVH-aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Cervixkankerscreening. Huisarts Nu 2002; 29(3):275-95.