Samenvatting

Deze meta-analyse tracht een antwoord te geven op de vraag of het risico van trombo-embolie verhoogd is bij postmenopauzale vrouwen onder hormonale substitutie met oestrogenen. De auteurs hebben een uitgebreid literatuuronderzoek gedaan van de Engelstalige publicaties die ze vonden via een aantal zoeksystemen (Medline, Cochrane, HealthStar) en selecteerden alle publicaties over hormonale substitutie en trombo-embolie. Op hun zoektocht vonden zij 3 363 abstracts, waarvan zij twaalf studies behielden: drie gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT), acht case-control studies en één cohortstudie. De studies werden geselecteerd door twee onafhankelijke reviewers die het eens waren over de kwaliteit van de publicaties in 76% van de selecties. De basisgegevens van deze twaalf publicaties werden in een meta-analyse gepoold. Uit de resultaten van alle studies tezamen blijkt duidelijk dat het huidig oestrogeengebruik geassocieerd was met een twee- tot driemaal hoger risico van trombo-embolie (RR 2,15; 95% BI 1,64-2,81), onafhankelijk van studieopzet of methode. Vrouwen zonder hormonale substitutie hebben een risico van trombo-embolie van 1,3 per 10 000 vrouwen per jaar; bij vrouwen onder hormonale substitutie loopt dit op tot 2,8 per 10 000 per jaar, dus een verhoging van het risico van 1,5 per 10 000 per jaar. De meeste studies waren het erover eens dat deze toename vooral belangrijk was in het eerste jaar van de inname van hormonen.

Financiering

Niet vermeld

Belangenvermenging

De studie werd gesponsord door het ‘Oregon Health and Science University Evidence-based Practice Center’.

Bespreking

De resulaten van deze meta-analyse zijn gelijklopend met de resultaten van de recente Women’s Health Initiative studie (WHI), namelijk een relatief risico van trombo-embolie van respectievelijk 2,14 en 2,11 1 .In de meta-analyse bleek dit risico verhoogd, ongeacht het type hormonale substitutie en onderliggende morbiditeit. Deze opvallende gelijkenissen doorheen verschillende studiemethoden, populaties en preparaten, maakt de associatie vrij sterk. Ook zijn er nu voldoende gegevens voorhanden die aantonen dat het risico hoger is in het eerste jaar na het starten van de therapie, waarbij dan vooral vrouwen met een onderliggende trombofilie getroffen worden. De pathofysiologie bij vrouwen die later problemen stellen, is waarschijnlijk multifactorieel.

Ondanks de sterke associaties blijven een aantal vragen onbeantwoord. De meta-analyse liet niet toe, evenmin als de WHI-studie, om het progesteroneffect in deze associatie te meten. Progesteron wordt in het algemeen niet als trombogeen beschouwd, maar men zal moeten wachten op de resultaten van de oestrogeen-zonder-progesteron-arm van de WHI-studie vooraleer daarover conclusies te trekken. Ook over het effect van bijvoorbeeld raloxifen en transcutaan oestrogeen konden in deze studie geen conclusies getrokken worden. Zwakke punten in de publicatie zijn het gevolg van het feit dat het om een meta-analyse gaat waarbij de resultaten van studies met verschillende methodologie en populatie samen geanalyseerd worden. De leeftijd alleen al was sterk verschillend in de studies evenals de selectiecriteria zoals bijvoorbeeld de voorgeschiedenis van trombo-embolische processen. Toch blijven de conclusies overeind dankzij het grote aantal patiënten en de consistentie van de gegevens.

Aanbeveling voor de praktijk

Deze studie bevestigt dat het risico van trombo-embolieën significant gestegen is bij vrouwen die hormonale substitutie nemen. Dit argument ondersteunt de aanbeveling om de indicatie voor hormonale substitutietherapie te beperken tot vrouwen met hinderlijke perimenopauzale klachten (onder andere flushes) 2.

De redactie

1. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen and progestin in healthy postmenopauzal women. JAMA 2002;288:321-33.
2. Lemiengre M. (Editoriaal) Hormonale substitutie: het einde van een illusie? Huisarts Nu (Minerva) 2002;31(7):358-62.