Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

De auteurs willen duidelijkheid verschaffen over de invloed van voedingsfactoren en leefgewoontes in de etiologie van diverticulaire aandoeningen (‘Diverticular Disease’ of DD). Tevens onderzoeken zij de rol die een interventie met dieet, in het bijzonder met vezels, kan spelen om het risico van ontwikkeling van deze ziekte te beperken. Met dit doel voor ogen doen ze een synthese van recente gegevens op basis van een zoektocht in Medline van januari 1996 tot december 2001. De zoektermen zijn: diverticulaire ziekte, diverticulose, dieet, vezels, lichamelijke activiteit en vlees. De bruikbaarheid van de gevonden studies is klein: de meeste  studies focussen op de behandeling van symptomatische DD of zijn case-control studies (bewijsniveau II volgens de auteurs). Enkel één grote prospectieve studie (bewijsniveau I volgens de auteurs) uitgevoerd in de Verenigde Staten met 51 529 mannelijke gezondheidsprofessionals van 40 tot 75 jaar, onderzoekt het gevolgde dieet voordat de diagnose van DD wordt gesteld 1 . Volgens de auteurs suggereren de gegevens dat onoplosbare vezels die men terugvindt in fruit en groenten eerder dan deze in granen het risico van DD reduceren. Rood vlees zou het risico van DD verhogen. Alcohol (vergelijking tussen een consumptie van meer dan 30 gram per dag en volledige abstinentie), tabak en cafeïne lijken geen invloed te hebben. Intensieve fysieke oefeningen zouden beschermen tegen DD.

De auteurs concluderen dat voedingsfactoren en leefgewoontes vaak betrokken zijn bij de ontwikkeling van spijsverteringsziekten en dat dit in het bijzonder waar is voor DD. Een dieet rijk aan vezels, voornamelijk afkomstig van groenten en fruit, arm aan rood vlees, alsook een fysiek actieve levenswijze zouden kunnen helpen om DD te voorkomen.

Bespreking

Methodologische bedenkingen

In deze systematische review van de literatuur in Medline zijn de zoektermen en de onderzoeksperiode goed beschreven. Helaas is het aantal geselecteerde, geëxcludeerde en geïncludeerde artikels niet gerapporteerd. Men kan betreuren dat de auteurs de gebruikte termen onvoldoende hebben gedefinieerd. Dat maakt het moeilijker om het artikel te begrijpen. Diverticulair lijden (DD) is symptomatisch: patiënten presenteren zich meestal met abdominale pijn en/of een veranderd stoelgangpatroon. DD kan gecompliceerd worden door een abces, fistel, perforatie, obstructie of bloeding. Een acute diverticulitis wordt gekenmerkt door inflammatie van een divertikel. De patiënt meldt gegeneraliseerde symptomen (koorts, tachycardie) al of niet geassocieerd met lokale symptomen (gewoonlijk gelokaliseerde pijn in de linker fossa iliaca en dikwijls gepaard gaand met een waarneembare massa tijdens het abdominaal onderzoek of het rectaal toucher). Een diverticulose wordt gedefinieerd als aanwezigheid van asymptomatische divertikels in het colon 2,3 .

De klinische vraag van deze review is relevant voor de huisarts. Diverticulose komt vaak voor in het Westen. Alhoewel de exacte prevalentie niet bekend is, schat men deze op 10% voor de populatie jonger dan 40 jaar en meer dan 50% voor de populatie ouder dan 85 jaar 2,4 .Diverticulair lijden (DD) treft 10 tot 25% van deze populatie 3 .Aldoori blijkt een practicus te zijn, die bijzonder geïnteresseerd is in DD. Hij heeft regelmatig artikels gepubliceerd met betrekking tot deze ziekte, waarbij hij de bestaande relaties zoekt tussen DD, voedingsfactoren, leefgewoontes en sport. De preventie van DD is een domein waarin weinig studies werden uitgevoerd. Er is geen enkele RCT beschikbaar. Alle resultaten zijn gebaseerd op één enkele prospectieve cohortstudie, de HPFS-studie 5 .De observatieduur bedraagt 48 maanden. Binnen het domein van de preventie wordt een cohortstudie beschouwd als bewijsniveau II-2 6 .De auteurs steunen helaas op veel case-control studies (bewijsniveau II-3), waarvan de methodologische gebreken bekend zijn.

Waarde van de onderzoeksresultaten

De tabel toont de resultaten die door de auteurs worden opgenomen. Merk op dat alle significante resultaten enkel afkomstig zijn van artikels gepubliceerd door de auteur zelf, hetgeen de interpretatie ervan relativeert. Uit de tabel lezen we af dat rood vlees geen risicofactor vormt voor de ontwikkeling van DD. Evenmin beschermt joggen en lopen tegen de ziekte. Maar case-control studies zouden geneigd zijn het omgekeerde te bewijzen en de auteurs refereren hieraan om hun conclusies te rechtvaardigen. Bovendien kan men betreuren dat we in het besproken artikel niet beschikken over al deze cijfers. De auteurs verkiezen om de bestudeerde factoren aan te duiden als zijnde ‘met hoog risico’ of ‘met laag risico’.

De auteurs werken het theoretisch gedeelte over de vezels sterk uit, hetgeen normaal zou kunnen zijn in een review. In een onderzoeksartikel zijn het prioritair de resultaten die geanalyseerd worden. Men kan betreuren dat het artikel een mengelmoes is van de twee.

Zoals vermeld, besluiten de auteurs dat het belangrijk is dat artsen een dieet en een wijziging van enkele leef-gewoontes bij de bevolking promoten, maar geven geen enkele referentie om de relevantie hiervan te onderbouwen. Recent concludeerde de ‘U.S. Preventive Services Task Force’ (USPSTF) dat er geen bewijs is voor, noch tegen het promoten van een gezond dieet in een niet-geselecteerde populatie op de eerste lijn. Daarentegen zou een adequaat dieetadvies voor patiënten met een cardiovasculair risico wel voordelig zijn 7 . Dit geldt evenzeer voor de fysieke activiteit.

Besluit

Deze systematische review levert geen nieuw bewijs voor het nut van een voeding rijk aan onoplosbare vezels van fruit en groenten in de preventie van diverticulaire aandoeningen. Op dit moment is er geen onderbouwing voor een voedingsadvies voor de algemene populatie in de dagelijkse praktijk.

Literatuur

1. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rockett HRH, et al. A prospective study of dietary fibre types and symptomatic diverticular disease in men. J Nutr 1998;128:714-9.
2. Simpson J, Spiller R. Colonic diverticular disease. Clinical Evidence 2002;8:436-44.
3. Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conference. The Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 1999;13:430-6.
4. Almy TP, Howell DA. Diverticular disease of the colon. N Engl J Med 1980;302:324-31.
5. http://www.hsph.harvard.edu/hpfs/
6. Canadian Task Force Methodology. http://www.ctfphc.org
7. USPSTF. Counseling healthy diet. Update, 2003 Release. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsdiet.htm
8. Aldoori WH, Giovanucci EL, Rimm EB, et al. A prospective study of alcohol, smoking, caffeine, and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Ann Epidemiol 1995;5:221-8.
9. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, et al. Prospective study of physical activity and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Gut 1995;36:276-82.