Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Er worden in de apotheken nogal wat medicamenten, waaronder ginkgo biloba, vrij verkocht omdat ze geheugen, aandacht en andere cognitieve functies zouden verbeteren. Voor deze indicatie bestaat er nochtans geen ondersteuning door methodologisch goed uitgevoerde studies. Bij demente patiënten met een klinisch relevante cognitieve achteruitgang moet, ondanks enkele positieve resultaten 1, het belang van ginkgo biloba nog bewezen worden 2. Om de werking van ginkgo biloba bij patiënten in goede algemene toestand en met klinisch intacte cognitieve functies te evalueren, werd een dubbelblinde RCT uitgevoerd.

Tussen juli 1996 en september 1998 werden 98 mannen en 132 vrouwen, die thuis woonden en ouder waren dan 60 jaar, met een score op de Mini-Mental State Examination Scale (MMSE) hoger dan 26, en in goede algemene gezondheid, gerekruteerd. Alle deelnemers verklaarden dat dagelijkse activiteiten, waaronder boodschappen doen, zich verplaatsen en financiële verrichtingen regelen, onafhankelijk werden uitgevoerd. Tevens hadden ze allemaal een compagnon met wie ze regelmatig (> vier keer per week gedurende >1 uur) contact hadden en die een vragenlijst wilde invullen. Patiënten met een psychiatrisch of neurologisch antecedent of personen die de afgelopen 60 dagen een antidepressivum of een psychoactieve stof hadden ingenomen, werden uitgesloten. De patiënten kregen gedurende zes weken driemaal per dag 40 mg ginkgo biloba of placebo. De primaire eindpunten bestonden uit een reeks gestandaardiseerde en gevalideerde testen met betrekking tot het verbale en niet-verbale leerproces, het geheugen, de aandacht en de concentratie. Verder waren er testen voor taalsamenhang, een zelfevaluatie van het geheugen en globale evaluatie door de compagnon. Van de deelnemers beëindigde 88% de studie.

De resultaten, berekend volgens intention-to-treat, tonen aan dat de groep die ginkgo neemt voor geen enkel eindpunt significant beter scoorde, noch op de gestandaardiseerde neuropsychologische testen, noch op de verschillende evaluaties door de deelnemers zelf en hun compagnons. De auteurs concluderen dat voor volwassenen met goede cognitieve functies, behandeling met ginkgo biloba geen enkel meetbaar voordeel biedt met betrekking tot het geheugen en de geassocieerde cognitieve functies.

Bespreking

De verkoop van vrij te verkrijgen producten stijgt voortdurend en dit voor dikwijls betwistbare indicaties, ondersteund door methodologisch zwakke studies. Ginkgo is één van deze producten dat mikt op de verbetering van de cognitieve functies, vooral het geheugen, zelfs bij objectief ‘normale’ patiënten.Enkele methodologisch zwakke studies (kleine cohortonderzoeken, minder relevante primaire eindpunten, korte studieduur) proberen dit gebruik te ondersteunen en komen tot tegenstrijdige conclusies: effect aanwezig 1,3 of afwezig 4. Daarentegen gaat het hier om een goed uitgevoerde RCT. De studie vergelijkt grote groepen die ofwel het verondersteld actief product, ofwel het placebo innemen gedurende een voldoende lange tijd. Men maakt gebruik van een groot aantal testen om dezelfde klinisch relevante variabele, namelijk de cognitieve functies, met verschillende parameters te beoordelen. Reeds het feit dat een groot aantal geïncludeerde deelnemers in de ginkgo-groep (111/118) evenveel als in de controlegroep (108/117) tot het einde aan de studie meedoet, kan suggereren dat ginkgo ook een placebo is. Het merendeel van de patiënten die de studie stopten deed dit omwille van een tekort aan compliantie (zeven in de ginkgogroep en negen in de placebogroep). Geen enkele nevenwerking werd vastgesteld tijdens deze studie. Dit is een onwaarschijnlijke vaststelling aangezien ieder placebo een nocebo-effect heeft. En inderdaad, de neveneffecten werden niet systematisch vermeld. Deze houding is volgens de auteurs gerechtvaardigd omdat ginkgo erkend is voor haar grote veiligheid, maar is discutabel vanuit methodologisch standpunt.

Waar ligt dan het reële belang van deze studie waarbij men zoekt naar een gunstig effect van ginkgo biloba op het geheugen, in een zowel fysiek als mentaal gezonde populatie? Zou het niet juister zijn een klinisch relevantere vraag te stellen: voorkomt ginkgo biloba het geheugenverlies bij fysiek en mentaal gezonde bejaarden? Deze studie zou echter een veel langere prospectieve evaluatie vereisen om een significant verschil voor het eindpunt ‘cognitie’ te kunnen aantonen.

Het lijkt er eerder op dat de auteurs de bedrieglijke publiciteit wilden aanklagen van een product waarvan de verkoop sterk is toegenomen in natuurwinkels, zoals in Groot-Brittannië of de Verenigde Staten of in de apotheken van landen die het product als geneesmiddel erkennen, zoals Duitsland (meer dan vijf miljoen voorschriften in 1998) 5. In die zin hebben de auteurs een bescheiden bijdrage geleverd, zelfs al zijn de gebruikte extracten zonder twijfel onvoldoende gestandaardiseerd om te passen in de aanbevelingen van de producenten voor het gebruik van het EGb 761-extract 2.

De meeste beschikbare studies over ginkgo biloba evalueren het effect en de veiligheid van de molecule in de behandeling van patiënten met dementie of met verminderde cognitieve functies. Toch concluderen Birks et al. recent dat een grote, methodologisch goed opgebouwd studie met analyse van de resultaten volgens intention- to-treat nodig is om het effect van ginkgo bij dergelijke personen te onderzoeken 2. De momenteel beschikbare resultaten zijn klinisch en methodologisch onvoldoende overtuigend.

Belangenvermenging/financiering:

Deze studie werd gefinancierd door het ‘National Institute on Aging’, de ‘Howard Hughes Medical Foundation’, en de ‘Essel Foundation’. Belangenvermenging is niet vermeld.

Besluit

Op basis van deze methodologisch goed uitgevoerde studie kan men concluderen dat er geen argumenten zijn om ginkgo biloba voor te schrijven in een dosis van 120 mg/dag gedurende zes weken ter verbetering van het geheugen of andere cognitieve functies bij gezonde patiënten ouder dan 60 jaar met goede cognitieve functies.Geen enkel significant resultaat werd aangetoond vanuit het standpunt van de arts, de patiënt of zijn omgeving.

Literatuur

1. Le Bars PL, Katz MM, Berman N, et al. A placebo-controlled, double-blind, randomized trial of an extract of Ginkgo biloba for dementia. JAMA 1997;278:1327-32.
2. Birks J, Grimley E J, Van Dongen M. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.
3. Polich, J, Gloria, R. Cognitive effects of a Ginkgo biloba/vinpocetine compound in normal adults: Systematic assessment of perception, attention and memory. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2001;16:409.
4. Moulton PL, Boyko LN, Fitzpatrick JL, Petros TV. The effect of Ginkgo biloba on memory in healthy male volunteers. Physiol Behav 2001;73:659-65.
5. Winslow LC, Kroll DJ. Herbs as medicines. Arch Intern Med 1998;158:2192-9.

Productnamen van Ginkgo biloba-extract:

Memfit®, Tavonin®