Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

In deze gerandomiseerde studie kregen 177 patiënten met aspecifieke nekpijn en bewegingsbeperking sinds meer dan één maand, vijf behandelingen gespreid over drie weken. Exclusiecriteria waren: behandelingen in de laatste twee weken, heelkundige ingrepen, dislocatie, systeemziekten of neurologische uitval. Ze werden aselect toegewezen aan drie behandelingsgroepen met respectievelijk acupunctuur, neplaseracupunctuur of massage. Het streefdoel was vermindering van pijn bij beweging, te noteren door de patiënt op een visueel analoge schaal na afloop van de behandelingen. Resultaat: acupunctuur werkt beter dan massage, maar niet beter dan neplaser. Drie maanden later was er geen verschil meer tussen de drie groepen. De auteurs besluiten dat acupunctuur een veilige en effectieve behandeling is voor chronische nekpijn.

Bespreking

Bedenkingen bij de studieopzet

Dat acupunctuur klinisch superieur zou zijn aan placebo en kan worden aanbevolen is nog steeds niet overtuigend aangetoond in een overzichtstudie of meta-analyse 1-3. Dit stellen de auteurs van dit artikel en zij menen dat hun studie nu wel een overtuigend bewijs brengt. De studie lijkt goed uitgevoerd met voldoende patiënten maar vertoont ernstige tekortkomingen in de opzet en de conclusies. De ganse onderzoekspopulatie is zeer heterogeen met leeftijden van 18-85 jaar. De patiënten hebben enkel het symptoom ‘pijn’ gemeen. Dat ze per groep allemaal dezelfde behandeling krijgen, roept bedenkingen op over de beweringen van holisme, individuele aanpak en behandeling van de diepere oorzaak. Het primaire einddoel was verminderde pijn bij bepaalde bewegingen. De auteurs besluiten dat acupunctuur beter werkt dan massage (16% verschil op een 100-puntenschaal). Ze laten echter na om in hun conclusies te benadrukken dat de derde groep die als placebogroep bedoeld was (zij kregen een behandeling met nep-laser; dit wil zeggen een rood lampje op 1 cm van de huid), het even goed deed als de acupunctuurgroep: er was een niet-significant verschil van 6% op een 100-puntenschaal. De a posteriori verklaring van de auteurs hiervoor, namelijk dat het diagnostisch palperen en het rode licht ook een therapeutisch effect zouden hebben, overtuigt niet. Men kan ook concluderen dat acupunctuur niet meer doet dan placebo.

Acupunctuur en het rode lampje gaven een zeer beperkt pijnstillend effect (maximaal 13 punten op een 100- puntenschaal) dat van korte duur was (maximaal gedurende enkele dagen). De auteurs stellen a posteriori dat vijf behandelingen eigenlijk te weinig was. De ‘Chinese leer’ beveelt minstens tien behandelingen aan. Men kan zich hierbij afvragen waarom de Duitse ‘Medical Acupuncture Association’, die actief betrokken was bij de studie, hiervan niet op de hoogte was 4. Een verklaring is dat ‘dé’ Chinese leer niet bestaat en dat er veel verschillende en vaak contradictoire opvattingen zijn over acupunctuur. Dit gebrek aan juiste omschrijving van de methode is een veel voorkomend probleem bij studies over alternatieve behandelingen en is al vaak gebruikt om de resultaten van negatief uitvallende studies te kunnen negeren. Nochtans waren alle registers opengetrokken want de vier participerende acupuncturisten pasten drie verschillende methodes tegelijk toe: Chinees meridiaanprikken met soms ook nog westerse ooracupunctuur (Nogier) en ‘dry needling’ in de trigger points. Van enige standaard (wanneer moet wat worden toegepast) wordt geen melding gemaakt. Op basis van dit gebrek aan standaardisatie besluit Cummings in een commentaar dat deze studie niet reproduceerbaar is 5.

Subgroepen?

Buiten het vooropgestelde primaire einddoel (minder pijn bij beweging) werden er nog tientallen verschillende secundaire en intermediaire resultaten genoteerd (spontane mobiliteit, pijn bij beweging in zes verschillende richtingen door de patiënt aangeduid op een visueel analoge schaal, spontane pijn, pijndrempel bij drukken op drie verschillende drukpunten, bewegingsbeperking, algemene klachten, levenskwaliteit volgens een vragenlijst,…). Niet alle resultaten worden vermeld maar sommige resultaten vallen gunstiger uit voor acupunctuur. Gezien het maximaal verschil van ongeveer 6%, heeft dat echter weinig klinische relevantie. Voor sommige subgroepen zou acupunctuur ook beter helpen. Voor wie al langer dan vijf jaar pijn had, zou acupunctuur op de visueel analoge schaal 14% beter scoren dan het rode lampje. Waarom nu juist enkel die groep werd vermeld en niet de anderen, wordt niet uitgelegd. Een andere subgroep deed het ook iets beter met acupunctuur, namelijk de patiënten met MPS (myofasciaal pijnsyndroom). Deze diagnose is zeer omstreden en wordt gesteld door het uitlokken van een ‘trigger point reactie’, iets waartoe gewone artsen blijkbaar niet in staat zijn 6 .MPS is sterk psychosomatisch beïnvloedbaar en reageert ook goed op nep-acupunctuur 7 .Er was nog een derde subgroep, de whiplash, maar over deze groep wordt niet vermeld of acupunctuur al dan niet beter was. Waarom niet? Zonderling is dat het effect van de behandeling soms wordt gemeten door enkel die patiënten te tellen die zeggen dat ze zich 50% of meer beter te voelen. Waarom juist die 50%-grens? Zou het kunnen dat men uit de vele meetpunten bij voorkeur die resultaten vermeldt die gunstig uitvallen? Het selectief vermelden of definiëren van die subgroepen roept vragen op over de volledigheid en objectiviteit van de rapportering.

Nevenwerkingen

In deze studie vertoonde de acupunctuurgroep meer nevenwerkingen (33%) dan de groepen die met massage (7%) en nep-laser (12%) werden behandeld, maar geen van alle was ernstig. Gezien hun speciale drievoudige opvatting van acupunctuur kunnen deze cijfers niet veralgemeend worden. De meeste patiënten hadden al een hele reeks behandelingen achter de rug, waaronder massage, acupunctuur, meer dan de helft ook chiropraxie. Deze gaven geen blijvend resultaat zodat men zich kan afvragen of dergelijke patiënten niet beter gebaat zouden zijn met een meer psychosomatisch gerichte aanpak.

Financiering/belangenvermenging

Deze studie werd gefinancierd door het Duitse ministerie van Onderwijs en Onderzoek en de Duitse ‘Medical Acupuncture Association’. Er is geen belangenvermenging gemeld.

Besluit

Deze ene studie komt tot het besluit dat acupunctuur veilig en effectief is in de behandeling van chronische nekpijn. Gezien de methodologische tekortkomingen en het ontbreken van bewijs uit systematische reviews en meta-analyses, lijkt dit besluit echter voorbarig.

Literatuur

1. van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, et al. The effectiveness of acupuncture in the management of acute and chronic low back pain. A systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 1999;24:1113-23.
2. Ter Riet G, Kleijnen J, Knipschild P. Acupuncture and chronic pain: A criteria-based meta-analysis. J Clin Epidemiol 1990;43:1191-9.
3. Ernst E, White A. Acupuncture, a scientific approach. Oxford: Butterworth-Heineman, 1999.
4. http://www.daegfa.de
5. Cummings M. Commentary: Controls for acupuncture – can we finally see the light? BMJ 2001;322:1578.
6. Hsieh CY, Hong CZ, Adams AH, et al. Interexaminer reliability of the palpation of trigger points in the trunk and lower limb muscles. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:258-64.
7. Goddard G, Karibe H, McNeill C, Villafuerte E. Acupuncture and sham acupuncture reduce muscle pain in myofascial pain patients. J Orofac Pain 2002;16:71-6.