Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Deze populatiestudie bestudeert de gegevens van 42.463 kinderen (van vrouwen tussen 20 en 60 jaar) die in de V.S. geboren zijn na een procedure van 'Assisted Reproductive Technology' (ART), uitgevoerd in 1996 en 1997. Een ART wordt gedefinieerd als elke procedure van infertiliteitbehandeling waarbij zowel de oöcyt als het sperma buiten het lichaam worden gemanipuleerd. Geobserveerde percentages van laag geboortegewicht (<2.500 gram) en zeer laag geboortegewicht (< 1.500 gram) werden vergeleken met verwachte percentages berekend op basis van prevalentie is ‘het aantal zieken’ of ziekten in een populatie op een gegeven moment. Dit wordt ook wel de puntprevalentie (E: point prevalence) genoemd. De prevalentie wordt meestal weergegeven als percentage, het prevalentiecijfer. Dit is het aantal zieken gedeeld door het totale aantal personen dat risico loopt op de ziekte (uitgedrukt per 1.000 of 10.000 personen). Wanneer men het aantal zieken rapporteert over een bepaalde periode (een maand of een jaar) spreekt men van ‘period prevalence’.">prevalentiecijfers van de totale populatie van 3.389.098 kinderen geboren uit vrouwen van 20 jaar of ouder in de V.S. in 1997 (na aanpassing voor leeftijd en pariteit).

In secundaire analyses werd eerst rekening gehouden met het mogelijke effect van embryoreductie op het geboortegewicht door de zwangerschappen te excluderen tijdens dewelke het aantal embryo’s verminderde. In een tweede set van subanalyses werd gedifferentieerd tussen het effect van de ART-techniek zelf en dat van de karakteristieken van de patiënt of het embryo op het geboortegewicht (groep 'donor oöcyt en geen mannelijke infertiliteit' versus groep 'mannelijke infertiliteit' versus groep 'draagmoederschap').

Van de 42.463 kinderen was 43% eenling, 43% tweeling, 12% drieling en 1% vierling of meer. Het percentage laag geboortegewicht was 13% voor de eenlingen, 55% voor de tweelingen, 92% voor de drielingen en bijna 100% voor de vierlingen en meer. Voor zeer laag geboortegewicht varieerde het percentage tussen 2,5% voor de eenlingen tot 67% voor de vierlingen en meer. Eenlingen van zwangerschappen verwekt na ART hadden een significant verhoogd risico op laag en zeer laag geboortegewicht in vergelijking met alle eenlingen geboren in de V.S.: de odds is een kansverhouding, namelijk de verhouding van de kans op het optreden van een ziekte of gebeurtenis en de kans op het niet optreden ervan. In de epidemiologie wordt deze term toegepast bij case-control studies. Bij deze onderzoekopzet is het niet mogelijk om een risico of incidentie te berekenen, omdat de te onderzoeken personen worden geselecteerd op basis van de uitkomst (ziek of niet ziek, effect of geen effect) en niet op basis van blootstelling aan een bepaalde risicofactor. Bijvoorbeeld, als er in een groep van 100 rokers 60 rokers een chronische hoest ontwikkelen en 40 niet, dan is de odds voor het ontwikkelen van chronische hoest in de groep rokers 60/40. In bovenstaande vierveldentabel komt dit overeen met a/b. Op dezelfde wijze kan de odds voor het optreden van chronische hoest bij niet-rokers berekend worden. Wanneer in een groep van 100 niet-rokers er 10 gevallen van chronische hoest zijn is de odds voor het optreden van chronische hoest in de groep niet-rokers 10/90. In de vierveldentabel komt dit overeen met c/d.">odds ratio (OR) voor laag geboortegewicht was 1,8 (95% BI 1,7 tot 1,9) en de OR voor zeer laag geboortegewicht was 1,8 (95% BI 1,7 tot 2,0). Deze risicoverhoging bleef min of meer ongewijzigd in de subanalyses, behalve bij kinderen van draagmoeders waar het verschil niet meer significant was. De aterm geboren kinderen vertoonden het grootste risico op laag geboortegewicht met een OR van 2,6 (95% BI 2,4 tot 2,7), terwijl voor de prematuur geboren kinderen de risicoverhoging minder uitgesproken was (OR 1,4 met een 95% BI van 1,3 tot 1,5). Bij de laatste groep was er geen verhoogd risico meer indien de analyse beperkt werd tot die kinderen gedragen door een gezonde vrouw (groep 'mannelijke infertiliteit' plus groep 'draagmoeders'). Voor tweelingen was het risico van laag geboortegewicht zowel bij de aterm geboren kinderen als bij de prematuur geboren kinderen vergelijkbaar met de ganse populatie van tweelingen in de V.S..

Bespreking

Het gebruik van een volledige populatie als onderzoeksgroep herleidt enerzijds selectiebias tot een minimum en laat anderzijds, dankzij de grootte van de studiepopulatie, toe nauwkeurige risicoschattingen te doen. Dit merken we aan de smalle betrouwbaarheidsintervallen van de odds ratio's. De uitkomst is een harde en eenvoudig meetbare outcome, waar ook weinig twijfel over kan bestaan of ze wel gelijkmatig is gemeten in onderzoeks- en controlegroep. Dat de onderzoekspopulatie ook deel uitmaakt van de controlegroep, met name de totale populatie in de V.S., kan eventueel het risicoverschil tussen beide groepen wat verdund hebben. Maar aangezien in 1997 de geboorsten verwekt na ART slechts 0,6% uitmaakten van het totaal aantal geboorten in de V.S., is dit verdunningseffect te verwaarlozen.

Deze studie laat vooral toe het effect van de ART zelf en het eventuele effect van de patiënt of het embryo op de groei van het embryo van elkaar te onderscheiden. Het feit dat het verhoogde risico van een laag geboortegewicht bij eenlingen vrij constant blijft in de verschillende subgroepanalyses, suggereert dat er wel degelijk een rechtstreeks effect van de ART-procedure is op de ontwikkeling van het embryo. Enkel voor prematuur geboren kinderen verdwijnt dit risico wanneer het kind gedragen is door een 'gezonde vrouw'. Dit doet vermoeden dat de risicoverhoging in dit geval eerder met maternale factoren te maken heeft dan met de ART zelf. Deze resultaten dienen echter met meer voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd gezien de kleinere aantallen in die groepen. Dat voor tweelingen geen verhoogd risico werd vastgesteld is waarschijnlijk te verklaren door het feit dat het additieve effect van ART bij het effect van meerlingzwangerschap op het risico voor laag geboortegewicht te verwaarlozen is.

De auteurs halen zelf aan dat er, hoewel statistisch niet significant, toch kleine verschillen bestaan voor de maternale karakteristieken en de toegepaste ART-techniek tussen de studiepopulatie (42.463 kinderen verwekt na ART) en de totale populatie van vrouwen bij wie in diezelfde twee jaren een ART werd uitgevoerd (136.972 procedures). De studiepopulatie vertoonde wat de prognose betrof enig voordeel (jongere leeftijd, reeds partus in voorgeschiedenis, nog geen voorafgaande ART en gebruik van verse embryo’s). Dit heeft tot gevolg dat de onderzoeksresultaten misschien niet meteen integraal toepasbaar zijn op de ganse populatie van vrouwen in de V.S. die een ART ondergaan.

Besluit

Deze populatiestudie toont aan dat met behulp van een kunstmatige reproductietechniek verwekte eenlingen bijna tweemaal meer risico lopen van een laag geboortegewicht in vergelijking met de totale populatie van eenlingen.Deze studie suggereert tevens dat dit effect rechtstreeks geassocieerd is met de procedure van ART zelf. De risicoverhoging is het meest uitgesproken voor de voldragen pasgeborene. De invloed van infertiliteitsfactoren van de vrouw of de man op de groei van het embryo of de invloed van eigenschappen van het embryo zelf op de groei zullen nog verder moeten worden verduidelijkt.

Belangenvermenging/financiering

Geen belangenvermenging of financiering vermeld.