Een achttal internationale guidelines en de conclusies van Clinical Evidence zijn bestudeerd. Bij de selectie en de bespreking van de guidelines ligt de nadruk op lichte tot matige Alzheimerdementie en op de medicamenteuze behandeling van cognitieve symptomen. Vandaar dat de behandeling van psychische en psychiatrische problemen zoals agitatie en depressie niet is opgenomen.

Van de acht geselecteerde guidelines zijn er vier gepubliceerd vóór het jaar 2000. De NHG-Standaard, maar ook een Britse, een Amerikaanse en de Nieuw-Zeelandse guideline vermelden behandeling met tacrine 1-4. Tacrine is echter in België niet meer verkrijgbaar. Dit product gaf frequent aanleiding tot levertoxiciteit en momenteel zijn andere cholinesterase-inhibitoren beschikbaar.

Voor het bestuderen van de kwaliteit van de guidelines werd gebruikgemaakt van de criteria van de 'UK National Health Service' (http://www.nhs.uk/nelh).Tot de kwaliteitscriteria behoren de validiteit van de methode waarmee de richtlijn werd opgesteld, de inhoud (de relevantie en de graad van evidentie van de onderzoeksresultaten) en de toepasbaarheid van de richtlijn 5.

De NHG-Standaard stelt dat er geen genezing of substantiële afremming van de ziekte van Alzheimer mogelijk is 1. Het effect van tacrine en donepezil, als remmers van de cognitieve achteruitgang, is klinisch nauwelijks relevant. Een gunstig effect op het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven is onvoldoende aangetoond.

De richtlijn van het North of England Evidence Based Guidelines Development Project stelt dat tacrine best niet wordt gebruikt door huisartsen wegens gebrek aan evidentie van de effectiviteit van het product (aanbeveling ‘grade of recommendation A’) 2. Door gebrek aan evidentie van effectiviteit wordt best geen behandeling met donepezil opgestart door huisartsen (‘grade of recommendation A’) of verdergezet als de behandeling in een ziekenhuis werd opgestart (‘grade of recommendation A’).

De American Psychiatric Association vindt dat na het grondig afwegen van de voor- en nadelen kan worden overwogen om tacrine of donepezil toe te dienen 3.Tacrine geeft een lichte verbetering van de cognitieve functies bij een minderheid van de personen met de ziekte van Alzheimer,maar tot 30% van de patiënten verdraagt de medicatie niet (nausea, braken, gestoorde levertesten).Van donepezil is een gelijkaardig effect bekend met overeenkomstige gastro-intestinale klachten.Vermits donepezil niet levertoxisch is, verdient het de voorkeur boven tacrine als eerstelijnsbehandeling.

De guideline van de New Zealand Guideline Group vermeldt alleen tacrine 4. De auteurs stellen dat er geen geneesmiddelen bestaan die de evolutie van de ziekte vertragen of de aftakeling omkeren. Cognitie en kwaliteit van leven zijn niet altijd positief met elkaar gecorreleerd. In de totaalaanpak van patiënten met de ziekte van Alzheimer spelen geneesmiddelen slechts een kleine rol. Cholinesteraseremmers kunnen worden gebruikt door ervaren clinici in overleg met de patiënt, de familie en andere zorgverleners.

De California Workgroup on Alzheimer’s Disease Management besluit dat het noodzakelijk is om een zorgenplan met duidelijk omschreven doeleinden op te stellen, en alle zes maanden te evalueren 6. Cholinesteraseremmers kunnen worden gebruikt om de cognitieve achteruitgang te remmen.

Het Britse National Institute of Clinical Excellence (NICE) concludeert dat uit de RCT’s met donepezil, rivastigmine en galantamine niet duidelijk naar voor komt welke patiënten het meest baat zullen hebben bij het innemen van deze geneesmiddelen 7. De cholinesteraseremmers hebben na zes maanden een effect met een winst van 1 tot 2 punten op de MMSE-schaal (totaal 30 punten) in vergelijking met een daling van 4 tot 5 punten per jaar met placebo. Deze geneesmiddelen hebben echter geen effect op de levenskwaliteit en hebben behoorlijk wat neveneffecten. Geneesmiddelen kunnen bij de ziekte van Alzheimer slechts worden aangewend in de context van uitgebreide zorgplannen.

Het Nederlandse College voor Zorgverzekeringen stelt dat medicamenteuze therapie, bedoeld om het cognitief en algemeen dagelijks functioneren van Alzheimerpatiënten te verbeteren, gezien de thans beschikbare middelen verantwoord is wanneer gedurende een half jaar ten minste stabilisatie van de klinische toestand wordt bereikt 8. Dit dient dan wel op te wegen tegen de eventuele bijwerkingen. In Nederland is alleen rivastigmine geregistreerd, maar andere geneesmiddelen zullen hier in de toekomst aan worden toegevoegd. Rivastigmine heeft slechts een significant effect bij hoge dosering (6-12 mg/dag). Er bestaan een aantal contra-indicaties om cholinesteraseremmers te gebruiken.Wordt overeenstemming bereikt over behandeling, dan worden verschillende beoordelingsschalen ingevuld (ADL, MMSE,ADAS-cog en NPI, alsook het globaal functioneren). Een vroege evaluatie van de bijwerkingen na drie maanden is belangrijk in verband met het optreden van deshydratatie en eetlustvermindering.Alle zes maanden volgt een nieuwe evaluatieronde. Evidente stopcriteria zijn: ernstige of hinderlijke bijwerkingen, dosering van rivastigmine <6 mg/dag, sterke progressie van de ziekte binnen enkele maanden, onvoldoende therapietrouw en een slechte klinische conditie van de patiënt.

De Practice parameter besluit dat cholinesteraseremmers kunnen worden gebruikt bij milde tot matige vormen van de ziekte van Alzheimer 9. Van deze behandeling is echter slechts een klein voordeel te verwachten. Voor andere geneesmiddelen is er geen plaats bij de behandeling van de ziekte van Alzheimer.

Tot slot vat Clinical Evidence de huidige wetenschappelijke kennis samen 10.Uit een systematische review van die studies met een opvolging van maximaal 52 weken blijkt dat donepezil de cognitieve functies verbetert ten opzichte van placebo. Een systematische review van studies met galantamine toont gelijkaardige resultaten. Een review over rivastigmine toont een vergelijkbare klinische effectiviteit, maar met beduidend meer nevenwerkingen. Studies met tacrine over een periode van 3-36 weken geven een verbetering van de cognitieve functies, maar ten koste van zeer veel nevenwerkingen. Van stoffen als selegiline en ginkgo biloba werd telkens in een systematische review een positief effect aangetoond op cognitie, en voor selegiline ook op gedrag en gemoedstoestand. Van andere geneesmiddelen zoals NSAID's, oestrogenen of vitamine E werd geen effect aangetoond in vergelijking met placebo.

1. Wind AW, Muskens JB, de Bruyne GA, et al. NHG-Standaard Dementie. In: Geijer RMM, Burgers SS, van der Laan J, et al. NHG-Standaarden voor de huisarts I. Elsevier/Bunge 1999:135-43.
2. North of England Evidence Based Guidelines Development Project: Guideline for the primary care management of dementia. BMJ 1998;317:802-8.
3. Rabins P, Blacker D, Blond W, et al. American Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer’s disease and other dementias of late life. Am J Psychiatry 1997;154:S1-S39.
4. New Zealand Guideline Group: Guidelines for the support and management of people with dementia.
5. Van Dyck S,Wens J, Van den Eynden B, et al. De medicamenteuze behandeling van de ziekte van Alzheimer: een vergelijking van gemakkelijk bereikbare guidelines voor de huisarts [thesis]. Universiteit Antwerpen, juni 2001.
6. California Workgroup on Alzheimer’s Disease Management. Guidelines for managing Alzheimer’s disease. Part II. Treatment. Am Fam Physician 2002;65:2525-34.
7. National Institute of Clinical Excellence: NICE issues guidance on drugs for Alzheimer’s disease.
8. College voor Zorgverzekeringen. De ziekte van Alzheimer, diagnostiek en medicamenteuze behandeling. Richtlijnen voor de praktijk. Amstelveen, 28 september 2000. (http://www.cvz.nl)
9. Doody RS, Stevens SC, Beck C, et al. Practice parameter: management of dementia (an evidence-based review). Neurology 2001;56:1154-66.
10. Warner S, Butler R. Dementia. Clin Evid 2002;7:846-66.