Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Deze meta-analyse over de behandeling van chronische plaque psoriasis met calcipotriol includeert 37 studies met in totaal 6.038 patiënten. Calcipotriol, een topisch vitamine D analoog, wordt vergeleken met placebo, andere vitamine D analogen (met name calcitriol en tacalcitol), topische corticosteroïden, koolteer, een korte dithranolkuur, UVB en een preparaat dat koolteer, allantoïne en hydrocortison bevat. Calcipotriol bleek effectiever dan de andere therapieën maar even doeltreffend als behandeling met topische corticosteroïden. Calcipotriol is mogelijk zelfs effectiever dan sterke of zeer sterke corticosteroïden. Associatie van calcipotriol met topische corticosteroïden of met UVB heeft meer effect dan calcipotriol in monotherapie. Behandeling met calcipotriol geeft wel significant vaker aanleiding tot irritatie van de huid (number needed to harm geeft aan hoeveel behandelde personen aanleiding geven tot één negatieve uitkomst (een schadelijke nevenwerking of dood) ten gevolge van een interventie. NNH = 1 / ARI(%) van de negatieve uitkomst * 100">NNH=10; 95% BI 6-34). De auteurs van deze meta-analyse concluderen dat calcipotriol even effectief is als krachtige topische corticosteroïden in de behandeling van milde tot matige chronische plaque psoriasis op termijn van acht weken. Studies op langere termijn zijn nodig om te onderzoeken of calcipotriol ook een invloed heeft op de duur van de remissies en de levenskwaliteit van de patiënten.

Bespreking

Behandeling van psoriasis geeft geen genezing. De bedoeling is verbetering of zelfs volledige opklaring te bekomen in de wetenschap dat er na weken, maanden of zelfs jaren een recidief zal optreden. Patiënten met uitgebreide psoriasis worden met PUVA, UVB, Ingrammethode en varianten, algemene therapieën (methotrexaat, ciclosporine) behandeld. Patiënten met beperkte psoriasis of chronische plaque psoriasis behelpen zich met topica: corticosteroïden, teerpreparaten, dithranol of vitamine D analogen. Van deze laatste zijn er drie beschikbaar: calcipotriol, calcitriol en tacalcitol. De preparaten zijn evenals corticosteroïden cosmetisch aanvaardbaar, wat niet het geval is met teer of dithranol. Deze zijn prijzig (de andere daarentegen goedkoop) en werken irriterend, waardoor het gebruik in het gezicht en de lichaamsplooien wordt beperkt. Resorptie via de huid is mogelijk en beperkt de ingesmeerde oppervlakte. Een gebruik van maximaal 100 g topicum per week wordt aangeraden. De auteurs van deze review besluiten dat chronische plaque psoriasis met geringe uitbreiding een goede indicatie is voor het gebruik van vitamine D analogen. Dermatologen merken echter op dat patiënten niet zo enthousiast zijn als dit artikel wel pretendeert. Patiënten haken af omdat zij het product niet werkzaam genoeg vinden. Hoe kan dit verschil worden verklaard?

Een eerste reeks opmerkingen vloeit voort uit de opzet van de studies zelf. Er zijn strenge inclusiecriteria en er is de positieve ingesteldheid van de deelnemers, zowel patiënten als onderzoekers. De sponsoring door de fabrikant beperkt zich niet tot het verstrekken van de medicatie en het betalen van onkosten en erelonen. De firma ontwerpt de studie, verwerkt de gegevens en doet de rapportage. Deze studies worden vaak niet gepubliceerd in het reguliere circuit van wetenschappelijke tijdschriften. In dit artikel wordt gerefereerd aan 25 publicaties, waarvan er zes zijn voorgesteld in satellietsymposia bij congressen, zes gepubliceerd als supplement bij tijdschriften, twaalf ‘abstracts’ en twee ‘letters’. In de bibliotheek van de huidziektekliniek vonden we tien artikels van de 25 waarvan slechts vier echte artikels bleken te zijn.

Mason et al wijzen in een andere systematische review op methodologische tekortkomingen in de beschikbare studies 1 . Zij wijzen op het feit dat er onvoldoende gegevens zijn (onder andere over de financieringsbronnen) en dat ‘verbetering’ onvoldoende objectief geëvalueerd kan worden. Hierdoor kan het behandelingsresultaat van een product in een voordeliger daglicht komen te staan dan het in werkelijkheid is. Een belangrijke factor die tot discrepantie tussen de interpretatie van onderzoeker en patiënt leidt, is evenwel van een andere aard. De onderzoeker heeft nood aan een objectieve parameter om een behandelingsresultaat te beoordelen. Dit wordt voor psoriasis gegeven door de PASI of ‘Psoriasis Area and Severity Index’ 2 . Er wordt rekening gehouden met zowel de oppervlakte (area) als de ernst (severity) van de psoriasis. PASI varieert tussen 0 (geen psoriasis) tot 72 (het ganse lichaam ingenomen door zeer ernstige psoriasis). Een chronische plaque psoriasis van ellebogen en knieën met felrode, flink geïnfiltreerde en sterk schilferende plekken geeft een PASI van 7,2. Indien na behandeling de infiltratie en de schilfering verdwenen zijn maar de roodheid gebleven is, bedraagt de PASI 2,4. De PASI is dan gedaald met 66%. Voor de patiënt is het in feite een lelijke rood schilferende plek vervangen door een even storende helrode plek. De door de onderzoeker waargenomen objectieve verbetering is in de ogen van de patiënt helemaal geen verbetering.

Belangenvermenging/financiering

Deze systematische review werd gefinancierd door de firma Boots Healthcare. Drie van de vier auteurs zijn verbonden aan firma’s die calcipotriol produceren.

Besluit

Het effect van calcipotriol in de behandeling van chronische plaque psoriasis is slechts onderzocht tijdens een korte periode (zes tot acht weken). Door de nevenwerkingen (vooral die in monotherapie optreden) en het gebrek aan langetermijnresultaten lijkt calcipotriol slechts aangewezen bij chronische plaque psoriasis van beperkte omvang.

Literatuur

1. Mason J, Mason AR, Cork MJ. Topical preparations for the treatment of psoriasis: a systematic review. Br J Dermatol 2002;146:351-64.
2. Frederiksson T, Petterson U. Severe psoriasis. Dermatologica 1978;157:238-44.

Gebruikte productnamen

Calcipotriol: Daivonex®

Calcitriol: Silkis®

Tacalcitol: Curatoderm®

Dithranol: niet in België gecommercialiseerd