De visie op de huisartsgeneeskunde is de laatste maanden een belangrijk agendapunt. Er wordt intens nagedacht over de huisartsgeneeskunde en de huisarts van de toekomst. Ook de plaats van de patiënt binnen de gezondheidszorg en de verantwoordelijkheid die hij of zij hierin draagt, worden bespreekbaar. Recent zijn enkele artikels verschenen die een bijdrage kunnen leveren tot deze discussie.

De huisartsgeneeskunde, als specialisme, ontleent zijn speciale deskundigheid aan de context van de patiënt. Die context bepaalt ook de complexiteit van het professioneel handelen, van de principes van continue en integrale geneeskunde. De context bepaalt de feitelijke werking van het medisch handelen. Onder context wordt verstaan: de leefwereld van de patiënt die het kader vormt waarbinnen ziekte, ziek-zijn en medisch handelen zich afspelen. Ziektebeleving en het (on)vermogen van patiënten zichzelf te helpen, bepalen in belangrijke mate de aard en de omvang van professionele interventies 1,2.

Context is volgens VANWEEL datgene wat de patiënt en arts naast ziekte de spreekkamer binnenbrengen. Dit zal mede het verdere verloop van de raadpleging en het verdere beleid bepalen. De patiënt stapt bij de arts binnen met een aantal culturele en socio-economische determinanten van ziekte en ziektegedrag, met verwachtingen en opvattingen. En aan de kant van de huisarts gaat het voornamelijk om bezorgdheid en empathie, waarmee hij of zij de voorwaarden voor de hulpverlening schept. Het wetenschappelijk model dat de arts hanteert om de klacht van de patiënt te vatten en de organisatie van de gezondheidszorg zijn eveneens elementen van de huisartscontext die bepalend zijn voor de inhoud en de vorm van zijn manier van hulp verlenen. Maar de interacties tussen arts en patiënt worden ook beïnvloed door irrationele determinanten zoals de persoonlijke ervaring met ziekte en lijden tot de zeer triviale vraag naar inkomensverwerving. Deze communicatie of wederzijdse beïnvloeding worden in het arts-patiëntcontact vaak bestempeld als ‘niet-specifiek’ en in contrast met de ‘echte’ werking van medische interventies 3.

Sinds zeer lang wordt aan de arts-patiëntrelatie een belangrijk therapeutisch effect toegeschreven waarbij we hier vooral denken aan BALINT’S aforisme van de ‘dokter als geneesmiddel’ 4. Uit een review blijkt dat de kwaliteit van de arts-patiëntrelatie de zorgresultaten van patiënten zeer sterk kan beïnvloeden. Het is zelfs zo dat de verwachtingen van zowel de arts als de patiënt een sterker effect kunnen hebben dan de ‘specifieke’ behandeling zelf 5.

ZELDA DI BLASI et al. publiceerden in de Lancet een systematische review van studies waarin de effecten van arts-patiëntinteracties op de zorgresultaten werden onderzocht 6. Deze auteurs voerden een systematisch literatuuronderzoek uit volgens de normen van de Cochrane Collaboration. De conclusie luidt dat artsen die op een positieve manier consultatie voeren, efficiënter werken. Positief betekent hier: een warme, vriendelijke en daarenboven geruststellende consultatiestijl in tegenstelling tot een koelere en formelere stijl 6. Een combinatie van emotionele en cognitieve zorg geeft bijgevolg de beste resultaten. Warmte, vriendelijkheid, ondersteuning en geruststelling vormen samen een krachtig instrument in de consultatie. De auteurs besluiten met de vaststelling dat veel energie en middelen worden besteed aan de ontwikkeling van diagnostische, farmacologische en chirurgische instrumenten. De doeltreffendheid en de kwaliteit van de gezondheidszorg zouden echter kunnen verbeteren door meer aandacht te besteden aan de contexteffecten van de arts-patiëntinteracties 6.

Hier wordt een meervoudige betekenis aan het begrip context gegeven 7. Ten eerste wordt voor de eerste maal over dit onderwerp een systematische review gemaakt waardoor studies worden geplaatst in een bredere context van de reeds bestaande kennis. Ten tweede verruimen ZELDA DI BLASI et al. de term ‘niet-specifiek’, placebo, tot zogenoemde contexteffecten en dit werpt een nieuw licht op de arts-patiëntontmoeting. Ook factoren zoals opvattingen over de geneeskunde in het algemeen, over ziekte en behandelingen bepalen de globale context van de geneeskunde. Door de nodige aandacht te besteden aan de context van de arts-patiëntinteracties beschikt de huisarts over een krachtig argument om de doeltreffendheid en de kwaliteit van de gezondheidszorg te bevorderen.

Naast de beschikbare gegevens uit de literatuur kunnen we nog een andere denkpiste bewandelen, die van de ‘responsabilisering van de patiënt’. De patiënt moet ook bewust gemaakt worden van de context van de (huis)arts, zijn beweegredenen voor het afzien van medisch ingrijpen en de betekenis van context bij interventies met een marginaal effect. Een verruimende verruimde context!

E.Vermeire

Literatuur

1. VANWEEL C. Context en medisch handelen. Een visie vanuit de huisartspraktijk. Huisarts Wet 2001;11:494
2. VANWEEL C. Examination of context in medicine. Lancet 2001;357:733.
3. VERMEIRE E, BUNTINX F, VAN DER AUWERA JC, et al. Niet-specifiek therapeutisch beleid door de huisarts: een analyse. Huisarts Nu 2000;29:202-9.
4. BALINT M. The doctor, his patient and the illness. Londen: Pitman Medical Publishing, 1957.
5. TURNER JA, DEYO RA, LOESER JD, et al. The importance of the placebo effects in pain treatment and research. JAMA 1994;271:1609-14.
6. DI BLASI Z, HARKNESS E, ERNST E, et al. Influence of context effects on health outcome: a systematic review. Lancet 2001;357:757- 62.
7. VERMEIRE E, AVONTS D, VAN ROYEN P, et al. Context and health outcomes [letter]. Lancet 2001;357:2059-60.