Deze vragenlijst peilt naar 14 items in verband met somatische symptomen (gevoelloosheid/tintelingen, warmtegevoel, benen wiebelen, lichthoofdigheid, hartbonzen, onstabiel gevoel, wankelen, trillende handen, moeilijk kunnen ademen, dyspepsie, zwakte, warm-koud gevoel) en 7 items in verband met cognitieve symptomen (niet kunnen ontspannen, angst voor het ergste, bang zijn om bang te zijn, nerveus zijn, geschokt voelen, angst om controle te verliezen, angst om dood te gaan, bevreesd zijn) die geassocieerd zijn met angst. Elk item wordt gescoord op een 4-punten Likert schaal van 0 (niet aanwezig) tot 3 (in ernstige mate aanwezig). Een totale score van 0 tot 21 betekent weinig angst, 22 tot 35 matige angst en >36 potentieel problematische angst.