Deze Europese publicatie is een clustergerandomiseerd cross-over studie van goede methodologische kwaliteit. Hieruit blijkt de non-inferioriteit voor het risico van diagnostisch falen in termen van trombo-embolische gebeurtenissen op 3 maanden van de YEARS-regel in combinatie met het gebruik van de leeftijdsgecorrigeerde D-dimeerdrempel bij patiënten met ten minste één positief item van de PERC-regel, in vergelijking met de conventionele strategie om een longembool op de spoeddienst uit te sluiten. De vermindering van het gebruik van CT-angiografie wordt eveneens bevestigd.

De Amerikaanse studie bevestigt de resultaten van de Nederlandse studie bij een Amerikaanse populatie, met eenzelfde vermindering (14 %) van het aantal voorgeschreven beeldvormende onderzoeken. Door slechts 1 doorslaggevend item van de YEARS-score te gebruiken (alternatieve diagnose minder waarschijnlijk dan longembool) bekomt men bovendien dezelfde resultaten.

Het gebruik van het YEARS-algoritme dat zelf gebruik maakt van 3 criteria van de Wells-score (klinische tekens van diepe veneuze trombose, hemoptoe en diagnose van longembool meest waarschijnlijk) en van het D-dimeergehalte, versus een meer volledig algoritme, leidt tot een significante reductie van het aantal CT-pulmonale angiografieën, zonder extra risico voor de patiënt na 3 maanden op voorwaarde dat de arts de waarschijnlijkheid van de diagnose van longembolie op dezelfde manier inschat als de onderzoekers van deze studie. Deze winst vermindert het stralingsrisico en het risico verbonden met de injectie van joodhoudende contraststoffen in het kader van bijkomend radiologisch onderzoek.

Deze studie toont aan dat een negatief resultaat van een snelle en binaire D-dimeertest, dat na 1 maand nog eens bevestigd wordt, de optie om na 3 tot 7 maanden te stoppen met de anticoagulatietherapie kan ondersteunen bij vrouwen maar niet bij mannen met een spontane VTE. De drempel van ‘aanvaardbare’ recidiefincidentie is echter gebaseerd op consensus. Het lijkt ons meer aangewezen om, afhankelijk van het recidiefrisico en van het bloedingsrisico, in overleg met de patiënt te beslissen om de anticoagulatietherapie al dan niet verder te zetten.

Deze eerste prospectieve cohortstudie in de huisartspraktijk bevestigt dat de huisarts een longembolie veilig kan uitsluiten bij een Wells score ≤4 gecombineerd met een negatieve D-dimeer test.

Deze studie toont aan dat patiënten met een idiopatische trombo-embolische veneuze ziekte-episode en met een abnormaal D-dimeergehalte één maand na het stoppen van een anticoagulerende orale behandeling van minstens drie maanden, een significant verhoogd risico van recidief hebben. Dat verhoogde risico daalt door de behandeling met anticoagulantia te hervatten. De optimale behandelingsduur in geval van normale D-dimeren wordt evenwel niet bepaald door deze studie.

Deze systematische review toont de waarde van verschillende onderzoeken als eerste stap in de diagnostiek van longembolie: pulmonaire angiografie, longperfusie scintigrafie en D-dimeertest. De nauwkeurigheid van de angioscan moet nog worden aangetoond. In de praktijk blijft de bepaling van het risico van longembolie de eerste stap. In geval van laag risico is bepaling van de D-dimeren het eerste onderzoek. Indien de D-dimeertest normaal is, is verder onderzoek overbodig. Indien de D-dimeren verhoogd zijn, is een verdere oppuntstelling noodzakelijk, evenals bij patiënten met een matig tot hoog risico. In dit geval is een longperfusie scintigrafie het meest toegankelijke accurate onderzoek.

Deze studie toont aan dat wanneer men een diepe veneuze trombose vermoedt bij patiënten die op basis van een klinische score een lage voorkans op DVT (5%) hebben,een negatieve D-dimeertest een goede uitsluiter is. Bij patiënten met een hoge voorkans (>15%) is in eerste instantie compressie-echografie van de onderste ledematen aangewezen. Indien bij deze patiënten zowel compressie-echografie als de D-dimeertest negatief zijn, kan een diepe veneuze trombose worden uitgesloten.

Deze studie toont aan dat patiënten ouder dan achttien jaar, die voor het eerst een spontane veneuze trombo-embolie doormaakten en gedurende drie maanden behandeld werden met een anticoagulans, een laag risico hebben van een recidief wanneer het D-dimeergehalte <250 ng/ml is (gemeten met een ELISA-test drie weken na het stoppen van de anticoagulatie).Om systematische bepaling van D-dimeren bij dergelijke patiënten aan te bevelen dient echter eerst de effectiviteit hiervan te worden geëvalueerd.

Uit deze meta-analyse blijkt dat de semi-kwantitatieve ELISA-test voor de bepaling van D-dimeren bij patiënten met een vermoeden van diepe venueze trombose of longembolie de beste D-dimeertest is om een DVT of longembolie uit te sluiten: een negatief testresultaat bij een patiënt met een lage voorkans is een voldoende sterk argument om de diagnose uit te sluiten.Wanneer men D-dimeren laat bepalen, is de semi-kwantitatieve ELISA-test dus de beste keuze.