Cette synthèse méthodique Cochrane avec méta-analyse, de bonne qualité méthodologique, a comparé l’effet d’une faible dose de thiazide ou de diurétique de type thiazidique comme traitement de premier choix de l’hypertension artérielle à celui d’autres classes de médicaments antihypertenseurs comme traitement de première intention. Aucune différence n’a pu être montrée en termes de mortalité globale. Une faible dose de thiazide ou de diurétique de type thiazidique était cependant associée à moins d’événements cardiovasculaires et nécessitait moins souvent l’arrêt du traitement à cause d’effets indésirables. Cette étude ne permet pas de savoir si ces résultats peuvent être généralisés aux patients atteints de comorbidité. La plupart des études incluses présentaient un risque élevé de biais dans un ou plusieurs domaines, notamment en raison du fait que le promoteur était une entreprise pharmaceutique.

À partir de cette étude randomisée contrôlée, croisée, monocentrique, menée en double aveugle, qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, nous pouvons conclure que, dans les cas d’hypertension légère non compliquée, les réponses aux antihypertenseurs varient, tant chez un même patient que d’un patient à l’autre. La différence en termes de diminution de la tension artérielle entre le traitement personnalisé et le traitement fixe ne semble pas cliniquement pertinente, mais l’idée de mener des recherches scientifiques plus approfondies sur les paramètres permettant de déterminer un traitement antihypertenseur optimal reste intéressante et prometteuse.

L’étude analysée est un modèle mathématique qui suggère mais ne démontre pas, dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection systolique diminuée, un avantage d’un traitement ajoutant à une approche de base (une combinaison d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un sartan et un β-bloquant) une association de trois médicaments d’autres classes, l’éplérénone (un ARM), l’association sacubitril–valsartan (un IRAN) et la dapagliflozine (un iSGLT2). De plus, au niveau des études individuelles, il y a des problèmes pour savoir si certains de ces médicaments ont un effet réellement nouveau ou un rapport bénéfices – risques acceptable. Cette étude permet de soulever cependant des hypothèses à tester par des essais cliniques randomisés rigoureusement conduits.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses de la Cochrane avec une méthodologie très correcte mais incluant de nombreuses études avec des biais méthodologiques difficilement évaluables ou importants met en évidence que l’utilisation des antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes permettrait de diminuer les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection préservée (ICFEP), tout en augmentant le risque d’hyperkaliémie. Le rôle bénéfique des bêta-bloquants n’est toujours pas clairement démontré. Il est actuellement clairement démontré que les IECA et les ARA n’apportent pas de bénéfice clinique en cas d’ICFEP. Les résultats relatifs aux INAA sont encore attendus.

Cette synthèse méthodique Cochrane avec méta-analyse montre qu’un traitement antihypertenseur médicamenteux après un AIT ou un AVC abaisse la probabilité de récidive d’AVC et de décès vasculaire. Il ressort des analyses de sous-groupes que l’effet n’est statistiquement significatif que chez les patients avec une pression systolique initialement plus élevée (> 140 mmHg) et lorsque l’on opte pour un diurétique ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. L’utilité et la sécurité d’un traitement antihypertenseur intensif (avec valeur cible pour la pression systolique inférieure à 125 à 130 mmHg) ne peuvent pas être démontrées.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses n’apporte pas d’élément réellement probant pour montrer l’intérêt des différents médicaments proposés pour traiter une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection du ventricule gauche préservée. Elle confirme une preuve (de niveau limité : 1 petite RCT) de l’intérêt des bêta-bloquants en post infarctus avec FEVG d’au moins 40%.

Cette analyse secondaire des données individuelles de patients de deux études randomisées contrôlées montre que, chez les patients à risque élevé qui sont traités avec un médicament agissant au niveau du système rénine angiotensine, une valeur cible pour la pression artérielle se situant entre 120 et 140 mmHg pour la pression artérielle systolique et entre 70 et 80 mmHg pour la pression artérielle diastolique a été associée à la plus faible incidence des critères d’évaluation cardiovasculaires.

Cette méta-analyse, de bonne qualité méthodologique, renforce les faits probants confirmant qu’il n’y a pas de réel premier choix pour instaurer un traitement pharmacologique de l’hypertension artérielle chez les patients atteints de diabète de type 2. Le médecin généraliste choisira le médicament le mieux adapté au profil de comorbidités de son patient.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses présentant des limites méthodologiques montre que pour des patients à haut risque cardiovasculaire (CV) sans insuffisance cardiaque (IC), les IECs réduisent le risque de mortalité globale, la survenue de nouveaux épisodes d’IC et de diabète. Les IECs et les sartans réduisent le risque de survenue d’un critère de jugement composite (mortalité CV, infarctus du myocarde et AVC).

Cette synthèse méthodique permet de conclure que les sartans, versus placebo et IEC, n’apportent pas de plus-value en termes de mortalité globale et de nombre total d’hospitalisations chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque symptomatique, et ce indépendamment de la valeur de la fraction d’éjection du ventricule gauche. Les arrêts de traitement en raison d’effets indésirables sont moins fréquents avec les sartans, mais ceux-ci provoquent un nombre plus élevé d’hospitalisations pour d’autres causes que l’insuffisance cardiaque. L’association d’un sartan et d’un IEC chez les patients dont la FEVG ≤ 40% n’a pas d’effet sur la mortalité totale ni sur le nombre total d’hospitalisations, mais elle entraîne une augmentation du nombre d’effets indésirables.

Cette méta-analyse confirme que l’effet antiprotéinurique des sartans est similaire à celui des IEC chez les patients atteints de néphropathie au stade de microalbuminurie ou de protéinurie. Ils constituent donc une option valable en cas de néphropathie protéinurique avec intolérance aux IEC. L’association IEC + sartan permet (prouvé à court terme, probable à moyen terme) une réduction supplémentaire de la protéinurie mais au vu des données actuelles insuffisantes, est à réserver à des experts dans le domaine et sous évaluation étroite.

Cette méta-analyse conclut que chez des personnes à haut risque de diabète, l’initiation d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (sartan), doit être envisagée. Au vu de l’hétérogénéité des études incluses (population, interventions) cette conclusion n’est cependant pas suffisamment étayée. Les recommandations importantes pour la prévention du diabète restent la réduction de poids (5 à 10%) et la pratique de 30 minutes d’activité physique modérée par jour.