Cette étude multicentrique, randomisée, contrôlée et en design ouvert montre que chez des patients sélectionnés, sans récidive d’arythmie > 1 an après une ablation par cathéter de la FA, l’arrêt de l’anticoagulation, comparativement à sa poursuite, réduit significativement le risque de survenue du critère composite (AVC + embolie systémique + hémorragie majeure) à 2 ans, principalement grâce à la diminution des hémorragies majeures, sans augmentation démontrée des évènements ischémiques. Cette étude est de bonne qualité méthodologique, notamment grâce à une randomisation correcte et à la mise en aveugle des évaluateurs. La population très sélective limite toutefois la généralisation des résultats.

Cette revue systématique et méta-analyse, qui s'appuie sur les données individuelles de patients issues de seulement deux études chinoises, montre qu'il n'existe pas de différence statistiquement significative dans la prévention d'un critère d'évaluation composite comprenant la mortalité totale, d'infarctus du myocarde, d’AVC et de revascularisation coronarienne entre, d'une part, un traitement fixe par statines à haute intensité et, d'autre part, des stratégies alternatives telles que l'ajustement posologique des statines à haute intensité en fonction des valeurs cibles de cholestérol LDL et le traitement combiné avec l'ézétimibe. Le chevauchement partiel entre les deux stratégies complique l'interprétation des résultats. Les stratégies alternatives ont toutefois permis de réduire le nombre de cas de diabète et d'arrêts de traitement pour cause d'intolérance. En raison de l'hétérogénéité clinique, cette étude ne permet pas encore de déterminer clairement quelle combinaison de quelle statine (à faible, moyenne ou forte intensité) et à quelle dose avec 10 mg d'ézétimibe est optimale, ni comment le titrage d'une statine doit être effectué de manière optimale.

Cette étude quasi-expérimentale montre que la restriction en sucre au cours des 1000 premiers jours suivant la conception est associée à un risque plus faible de morbidité cardiovasculaire à l'âge adulte. Bien qu'il s'agisse ici d'un échantillon très large avec des corrections approfondies et des contrôles supplémentaires des analyses, l'utilisation de la restriction en sucre comme indicateur de la consommation de sucre peut avoir introduit un biais et un effet de confusion résiduel lié à des facteurs historiques et contextuels n'est pas exclu.

Cette revue systématique avec méta-analyse montre un effet modeste de la colchicine sur la réduction des évènements cardiovasculaires chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires athéroscléreuses ou ayant des antécédents de ces mêmes maladies. Le bénéfice absolu en termes de critère de jugement composite, comprenant la mortalité cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde et l’AVC, faible (NNT de 114 sur près de 2 ans) et s’accompagne d’une augmentation des effets indésirables gastro-intestinaux nécessitant une hospitalisation. L'étude est de bonne qualité méthodologique, mais présente également des limites, telles que le faible nombre d'études incluses, ,des définitions différentes pour les critères de sécurité et la prédominance de quelques études de grande échelle.

Cette étude de suivi de l'étude UKPDS montre qu'un traitement glycémique intensif (à base de sulfonylurée, d'insuline ou de metformine), instauré dès le diagnostic du diabète de type 2 et visant à obtenir le meilleur contrôle glycémique possible, réduit le risque de mortalité et d'infarctus du myocarde, même après 24 ans. par rapport à un traitement standard (régime alimentaire et activité physique uniquement).

Cette revue systématique et cette méta-analyse de 4 essais contrôlés randomisés en ouvert sur les données individuelles des patients concernés par la question montrent que chez les patients présentant un IMA avec une FEVG légèrement réduite (40-49%), sans antécédents ni signes cliniques d'insuffisance cardiaque, le traitement par bêta-bloquants a été associé à une réduction du critère composite incluant la mortalité toutes causes confondues, un nouvel infarctus du myocarde ou une insuffisance cardiaque. Ces résultats étendent les bénéfices connus de ces agents chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec FEVG réduite au sous-groupe présentant une FEVG légèrement réduite. Cette conclusion mérite d’être prise en considération par le praticien dans le traitement chronique de la cardiomyopathie ischémique après un IMA, avec la prescription en chronique d’un bêta-bloquant oral pour une durée qui reste à établir.

Les auteurs concluent que chez les patients présentant une TVP provoquée et des facteurs de risque persistants, un traitement à faible intensité par apixaban pendant 12 mois a entraîné un risque plus faible de TVP récurrente symptomatique que le placebo, avec un faible risque d'hémorragie majeure. Ceci est en accord avec les recommandations récentes de plusieurs sociétés scientifiques pour lesquelles les habituels trois mois d’anticoagulation sont obsolètes dans cette situation. La durée totale de l’anticoagulation n’est pas connue faute de données.

Cette étude randomisée contrôlée montre que la rééducation axée sur plusieurs domaines, comparée à la prise en charge habituelle, entraîne une diminution du critère de jugement composite combinant décès et hospitalisations non programmées chez des personnes âgées victimes d’un infarctus du myocarde. Elle a été correctement menée d’un point de vue méthodologique. Seuls un biais de performance et un biais de détection ne peuvent être exclus avec certitude. En outre, l’interprétation des résultats est également plus difficile suite à l’absence d’une correction qui aurait tenu compte du fait qu’il y avait plusieurs tests. Des recherches à long terme sont certainement encore nécessaires pour tirer des conclusions définitives concernant l’effet sur la mortalité (cardiovasculaire) et sur la qualité de vie.

Ces observations apportent des preuves supplémentaires des effets à long terme des statines et ont des implications pour l'introduction précoce des statines afin de prévenir les évènements cardiovasculaires et la mortalité dans une population de patients britanniques hypertendus et avec une cholestérolémie < 6,5 mmol/l (< 251,35 mg/dl). Ces données ne changent pas les recommandations de la conférence de consensus de l’INAMI qui avaient inclus dans ces travaux les résultats de l’étude ASCOT.

Cette étude de cohorte danoise montre une association entre risque de thrombose artérielle et tout type de contraception hormonale (hormis le dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel). Malgré cette augmentation statistiquement significative du risque d'accident vasculaire cérébral ischémique et, dans certains cas, d'infarctus du myocarde lié à l'utilisation de la génération actuelle de contraceptifs hormonaux, les risques absolus restent très faibles. Toutefois, compte tenu de l'utilisation répandue de ces produits et de la gravité d'une thrombose artérielle, ces résultats ont des implications importantes pour la santé publique. Les professionnels de santé doivent donc tenir compte de ces risques lorsqu'ils évaluent les avantages et les risques des contraceptifs hormonaux.

Les résultats de cette étude multicentrique, randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo suggèrent que chez les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, en surpoids ou obèses, pourraient bénéficier du sémaglutide, (moins d’évènements cardiovasculaires majeurs, moins d’insuffisance cardiaque, moins de mortalité cardiovasculaire et de mortalité toutes causes confondues) chez les patients avec et sans insuffisance cardiaque clinique, quel que soit le sous-type d'insuffisance cardiaque clinique ». Le profil de sécurité et les taux d'arrêt du sémaglutide étaient similaires chez les patients avec et sans antécédents d'insuffisance cardiaque, ainsi que pour tous les sous-types d'insuffisance cardiaque, ce qui conforte le rapport bénéfice/risque favorable du sémaglutide dans ces groupes de patients.

Cette synthèse méthodique Cochrane, qui a été menée correctement d’un point de vue méthodologique, de 4 RCTs menées en ouvert, avec un risque de biais limité, montre des gains statistiques limités en termes d’incidence des AVC et des évènements cardiovasculaires graves et de mortalité cardiovasculaire avec une pression artérielle cible < 140/90 mmHg par rapport à < 150-160/95-105 chez des personnes âgées ayant en moyenne 70 ans atteintes d’hypertension artérielle, avec ou sans antécédents cardiovasculaires stabilisés. En raison du manque d’informations dans les études incluses, nous ne pouvons rien conclure concernant le rapport entre les bénéfices du traitement et ses effets indésirables. Cette étude ne permet pas non plus de tirer de conclusion concernant la pression artérielle cible idéale chez les personnes âgées de plus de 80 ans, les personnes âgées fragiles et les personnes âgées présentant des comorbidités plus graves.

Cette étude de développement et de validation montre qu’un modèle basé sur des données cliniques recueillies de manière systématique peut prédire correctement l’effet hypoglycémiant de cinq classes pharmacothérapeutiques. Le modèle est utile pour sélectionner le traitement hypoglycémiant optimal afin de réguler la glycémie et de limiter le risque de complications chez les différents patients. L’étude est de bonne qualité sur le plan méthodologique, mais une certaine prudence est de rigueur pour sa mise en œuvre, en raison de ses limites, à savoir des biais d’observation, comme l’observance, le manque de validation pour les nouveaux analogues du GLP-1 et l’exclusion des patients de plus de 80 ans. Il faudra donc affiner le modèle dès que de nouvelles données seront disponibles. Le modèle développé ici peut compléter les guides de pratique clinique en prédisant la réponse glycémique individuelle.

Cette étude randomisée, contrôlée, en ouvert, multicentrique, avec évaluation de l’effet effectuée en aveugle, a montré que, chez les patients chez qui a été posé un stent coronaire actif après un infarctus du myocarde en moyenne 5 ans plus tôt et qui doivent subir une intervention chirurgicale non cardiaque avec un risque hémorragique faible à modéré, l’interruption périopératoire de l’aspirine n’a pas montré de différence statistiquement significative dans l’incidence des évènements ischémiques, cardiovasculaires et d’hémorragies majeures entre l'arrêt périopératoire de l'aspirine et la poursuite périopératoire de la prise d'aspirine. Une diminution cliniquement pertinente de l'incidence des hémorragies mineures a été observée lors de l’interruption périopératoire de l'aspirine. Cependant, la population incluse présentait un risque faible à intermédiaire de complications cardiovasculaires, et il est possible que la puissance soit insuffisante pour démontrer une différence en termes d’évènements cardiovasculaires ischémiques.

Cette RCT correctement menée en ouvert auprès d’une large population chinoise montre que l’intensification du traitement de l’hypertension artérielle jusqu’à une valeur cible de pression artérielle systolique < 120 mmHg chez les personnes hypertendues à risque cardiovasculaire élevé permet d’obtenir des gains statistiquement significatifs en termes de prévention d’un critère d’évaluation composite combinant infarctus du myocarde, AVC, revascularisation coronaire ou non coronaire, mortalité cardiovasculaire, hospitalisation et soins d’urgence pour insuffisance cardiaque. La diminution est toutefois moins importante que prévu, et, en raison d’un manque de puissance, il n’est pas possible de se prononcer à propos de l’effet sur les composantes individuelles du critère de jugement principal, ni de se prononcer à propos de l’incidence des effets indésirables (graves) à long terme. Des recherches supplémentaires sont donc certainement nécessaires pour peser plus précisément les avantages et les inconvénients d’une valeur cible abaissée.

Cette MA en réseau de grande qualité factuelle confirme globalement l’efficacité des gliflozines et des incrétinomimétiques, avec un rapport bénéfices-risques favorable surtout chez les patients à haut risque CV. La finérénone est efficace chez les patients en insuffisance rénale, le tirzépatide est très efficace pour la perte de poids. En supposant optimal le traitement hypoglycémiant, une approche multifactorielle préventive reste la clé de voûte. Pour les patients à haut risque cardiovasculaire, il faut privilégier la prescription de gliflozines, avec un rapport bénéfices – risques plus favorable que les incrétinomimétiques. Si le poids est au centre de la problématique clinique, les incrétinomimétiques seront envisagés. La finérénone peut être envisagée en cas de maladie rénale. Il est trop tôt pour positionner le tirzépatide.

Les auteurs ont conclu que des preuves de qualité moyenne à élevée soutiennent actuellement l’utilisation généralisée des statines chez les personnes atteintes d’IRC non dialysées afin de prévenir les décès et les événements cardiovasculaires, y compris les personnes sans maladie cardiovasculaire existante. Les statines réduisent les décès et les événements cardiovasculaires, y compris les infarctus du myocarde, bien que les effets sur le risque d'accident vasculaire cérébral soient moins certains. Traiter 1 000 personnes atteintes d’IRC non dialysées pourrait prévenir 32 événements cardiovasculaires majeurs et 10 décès sur un an. Les statines ont des effets incertains sur la progression de l’IRC et ne peuvent pas être recommandées pour ralentir la progression de l’IRC. Actuellement, la toxicité des statines pour les personnes atteintes d'IRC fait l'objet d'études mal caractérisées, et cela doit être reconnu au début du traitement. Pour Minerva, malgré sa mise à jour révélant en dix ans un nombre limité de nouvelles données, cette revue de la Collaboration Cochrane ne change pas la pratique antérieure, à savoir le bénéfice de l’administration de statines chez des sujets en insuffisance rénale, avec ou sans facteurs de risque cardiovasculaire identifiés.

Cette étude ne montre pas de différence sur le plan de la sécurité et de l’efficacité d’une administration de statine titrée avec un objectif cible du LDL-cholestérol < à 70 mg/dl par rapport à une stratégie fixe d’administration à haute dose chez des patients atteints d’une maladie coronarienne. Bien qu’une approche tenant compte de la réponse individuelle au traitement soit séduisante, sa plus-value réelle reste encore à démontrer.

Cette revue systématique avec méta-analyse d’une sélection arbitraire de vastes études randomisées contrôlées (RCTs) qui diffèrent par la conception de l’étude et la population étudiée montre un bénéfice statistiquement significatif d’un traitement combiné à dose fixe associant des antihypertenseurs, des statines (et de l’aspirine) par comparaison avec un groupe témoin pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires chez des patients présentant un profil de risque modéré à élevé dans des régions au statut socioéconomique faible à modéré. Outre l’incertitude quant à la pertinence clinique, les résultats ne peuvent pas être extrapolés au contexte sanitaire belge.

Sur base des résultats de cette revue méthodique et méta-analyse de bonne qualité méthodologique, on peut conclure que tout médicament hypolipémiant est efficace et sûr pour prévenir les événements cardiovasculaires majeurs, indépendamment du niveau initial de LDL, du risque cardiovasculaire et de la présence ou non d'un diabète ou d'une maladie rénale chronique. La variation de la taille de l'effet en fonction du risque cardiovasculaire et de l'âge doit faire l'objet d'une étude plus approfondie.

Cette étude de supériorité prospective, pragmatique, décentralisée, randomisée, contrôlée, en groupes parallèles, menée en ouvert, avec évaluation de l’effet effectuée en aveugle, n’a démontré aucune différence entre la prise de médicaments antihypertenseurs le matin et leur prise le soir quant au critère de jugement composite combinant les événements cardiovasculaires. En raison du choix d’un protocole de supériorité et d’un possible biais de sélection lors du recrutement, nous ne pouvons pas tirer de conclusion définitive au sujet du moment idéal de la prise des antihypertenseurs.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de la Cochrane, qui a été menée correctement d’un point de vue méthodologique, montre qu’il existe des preuves solides pour recommander les inhibiteurs de la PCSK9 (évolocumab et alirocumab) à des personnes qui ne peuvent pas atteindre leurs objectifs lipidiques malgré une thérapie hypolipidémiante bien menée à dose maximale tolérée ; la pertinence clinique du bénéfice cardiovasculaire est toutefois à relativiser car limitée en termes absolus. Les preuves d’efficacité pour utiliser les inhibiteurs de la PCSK9 à la place des autres hypocholestérolémiants manquent, ce qui empêche la formulation des lignes de conduites claires à ce sujet. Enfin, il y a très peu de données probantes sur les problèmes d’innocuité potentiels.

Les auteurs de cette méta-analyse en réseau classent les gliflozines préférentiellement à la finérénone dans le traitement de l’insuffisance rénale du patient diabétique de type 2 déjà traité par IEC ou sartan. Les limites de cette étude ne permettent pas cette assertion de classement : les preuves d’efficacité portent pour la finérénone, sur des patients micro-albuminuriques, mais pour la canagliflozine et la dapagliflozine sur des patients macro-albuminuriques. Leur prescription éventuelle doit tenir compte d’effets indésirables éventuellement sévères : hyponatrémie, hyperkaliémie, hypotension pour la finérénone ; excès d’amputations, acido-cétoses, infections génitales (y compris gangrène de Fournier), hypotension orthostatique pour les gliflozines.

Cette étude randomisée, contrôlée, menée en ouvert, bien conçue sur le plan méthodologique, l’évaluation de l’effet étant effectuée en aveugle, la durée du suivi étant de 7 ans, montre que le régime méditerranéen protège mieux qu’un régime pauvre en lipides contre les événements cardiovasculaires graves chez des patients atteints de coronaropathie stable connue.

La revue Cochrane confirme l’intérêt de la réhabilitation cardiaque en cas de cardiomyopathie ischémique, en réduisant le risque de nouvel infarctus myocardique. Elle va dans le sens de la précédente revue en l’élargissant à la littérature venant de pays moins riches. Elle ne permet cependant pas, à cause de l’hétérogénéité des essais analysés, de recommander précisément des programmes à utiliser dans notre pratique quotidienne.

Cette RCT menée en simple aveugle chez des personnes âgées hospitalisées pour infarctus aigu du myocarde, qui a été correctement conduite d’un point de vue méthodologique, montre qu’une intervention infirmière structurée, basée sur une évaluation des besoins spécifiques et en outre principalement axée sur l’éducation, entraîne, après 12 mois, une amélioration de l’observance vis-à-vis du traitement, mesurée à l’aide d’un instrument multidimensionnel. Cependant, il s’agissait d’une étude unicentrique avec un suivi court et qui manquait de puissance pour démontrer une différence dans les paramètres cliniques. Le rôle des autres prestataires de soins, tels que les médecins généralistes et les pharmaciens, au sein d’une collaboration interdisciplinaire n’est également pas négligé décrit dans cet article, ce qui rend l’extrapolation difficile avec ce qui se passe en Belgique.

Cette étude de suivi d’une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, correctement menée d’un point de vue méthodologique, montre que l’instauration immédiate d’un traitement par ramipril nécessitant une titration, comparé à un placebo, après un infarctus du myocarde chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque entraîne un gain de survie jusqu’à 15 ans après le début du traitement.

Cette étude randomisée réalisée avec un grand nombre de patients montre que chez les patients atteints de diabète de type 2 et de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, l'ertugliflozine n'était pas supérieure au placebo pour éviter les événements cardiovasculaires indésirables majeurs.

Cette revue systématique avec méta-analyse de la Cochrane montre chez des personnes âgées de 50 ans et plus sous traitement antihypertenseur prescrit pour traiter une hypertension artérielle ou en prévention primaire de maladies cardiovasculaires et présentant une pression artérielle contrôlée, une absence de différence statistiquement significative entre l’arrêt du traitement antihypertenseur et sa poursuite en termes de mortalité totale et de survenue d’infarctus du myocarde. La qualité des données probantes, jugée par les auteurs de faible à très faible, oblige à nuancer l’impact de cette étude sur la pratique. Les auteurs considèrent que l’on ne peut tirer de conclusion définitive.

Cette étude de cohorte danoise, contemporaine, de prévention primaire, montre que les personnes âgées de 70 à 100 ans avec un taux élevé de cholestérol LDL présentent le risque absolu le plus élevé d'infarctus du myocarde et de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse et le plus faible NNT estimé en 5 ans pour prévenir un événement.

Cette étude randomisée, contrôlée, en ouvert, multicentrique, pragmatique, qui a été correctement menée, avec évaluation de l’effet effectuée en aveugle, suggère que, chez les patients qui ont fait une hémorragie intracérébrale sous traitement antiplaquettaire ou anticoagulation, le traitement antiplaquettaire peut être repris sans danger après la phase aiguë. En raison du risque élevé de biais de sélection et d’un manque de puissance de cette étude, ses résultats devront être confirmés par d’autres études randomisées contrôlées.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses, de bonne qualité méthodologique, montre que chez des patients présentant une maladie cérébrovasculaire, coronarienne ou artérielle périphérique, la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 versus une monothérapie par aspirine est associée à une réduction statistiquement significative mais très limite du risque d'infarctus du myocarde et est associée à un risque comparable d'accident vasculaire cérébral dans le cadre de la prévention secondaire. Le bénéfice de la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 est d'une pertinence clinique discutable, compte tenu du nombre élevé nécessaire de patients à traiter pour prévenir un infarctus du myocarde et de l'absence d'effet sur la mortalité toutes causes et vasculaire.

Cette étude de cohorte prospective comprend une analyse poolée des données de 4 cohortes qui mesuraient de manière prospectives les facteurs de risque de maladies cardiovasculaire et les maladies incidentes. L’objectif était d’évaluer l'association globale non ajustée et ajustée du risque entre les événements CVD et le LDL-C chez les adultes âgés ≥ 75 ans sans maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVA) connue et d’évaluer l'impact de l'hyperlipidémie sur le risque de nouvelle MCVA chez les personnes âgées ayant des profils de facteurs de risque variables. Les résultats montrent qu’un taux de LDL-cholestérol élevé n’est pas associé à une morbi-mortalité cardiovasculaire plus élevée, même après combinaison de plusieurs facteurs de risque, tels l’HTA, le tabagisme ou le diabète.

Cette étude randomisée, contrôlée par placebo, menée en double aveugle chez des patients présentant un risque accru d’événements ischémiques et d’hémorragies majeures montre qu’après 3 mois de bithérapie antiplaquettaire associant ticagrélor et aspirine après une angioplastie coronaire transluminale percutanée, la poursuite du ticagrélor en monothérapie, par rapport à l’association de ticagrélor et d’aspirine, est associée à une diminution de l’incidence des saignements cliniquement pertinents, et ce sans augmentation du risque d’un critère de jugement composite combinant mortalité globale, infarctus du myocarde et AVC. En raison d’un manque de puissance pour cette dernière mesure de résultat, des recherches supplémentaires sont toutefois nécessaires.

Cette étude de non-infériorité randomisée, contrôlée, en double aveugle, multicentrique, correctement menée d’un point de vue méthodologique, montre que le traitement par linagliptine (un inhibiteur de la DPP4) à la dose habituelle n’est pas inférieur, en termes de sécurité cardiovasculaire, à une dose élevée de glimépiride (une sulfonylurée) chez les patients atteints de diabète de type 2 à un stade relativement précoce qui présentent un risque cardiovasculaire accru.

Cette étude randomisée contrôlée menée en ouvert nous permet de conclure que, chez les patients chez qui un monitoring de la pression artérielle en ambulatoire a permis de constater une hypertension artérielle, l’administration d’au moins un antihypertenseur au coucher réduit le risque d’événements cardiovasculaires majeurs par rapport à la prise de tous les antihypertenseurs dès le réveil. Outre le fait que l’intervention n’a pas été menée en aveugle, cette étude présente encore d’autres problèmes méthodologiques importants, tels que le manque de clarté dans le recrutement, dans la randomisation et dans le protocole de traitement, la correction des résultats en fonction des différences post-hoc des caractéristiques de base et l’absence de correction pour tenir compte de la multiplicité des tests. Les réductions exceptionnellement fortes des événements cardiovasculaires doivent donc être remises en question.

Cette nouvelle RCT montre que chez des patients ayant subi la mise en place d’un stent pharmacoactif, un double traitement antiagrégant plaquettaire (DAPT) comprenant une aspirine (80 à 200 mg/j) combinée à un antagoniste P2Y12 (clopidogrel ou prasugrel) pendant 1 mois suivie d’une antiagrégation en monothérapie par clopidogrel (75 mg/j) n’est pas inférieure en termes d’événements cardiovasculaires et de saignements à une DAPT (aspirine + clopidogrel) administrée pendant 12 mois. Cependant, les biais méthodologiques retrouvés font que ces conclusions sont sujettes à caution et ne permettent pas de trancher le débat concernant la durée optimale de DAPT après une reperméabilisation coronarienne percutanée par un stent pharmacoactif.

Cette étude clinique randomisée, contrôlée versus placebo, menée en double aveugle sur une vaste population, qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, montre qu’une faible dose de colchicine pendant environ deux ans réduit le risque d’un critère de jugement composite d’événements cardiovasculaires ischémiques chez des patients ayant récemment fait un infarctus du myocarde. Les nombreux critères d’exclusion et la durée du suivi, relativement courte, compliquent la transposition de ce résultat dans la pratique clinique.

Cette méta-analyse montre une nouvelle fois que l’aspirine n’est pas associée à une réduction de la mortalité, toutes causes confondues, en prévention primaire, même pour le patient diabétique ou le patient à haut risque cardiovasculaire (>7,5% à 10 ans). Les auteurs décrivent une petite réduction du risque de survenue d’infarctus du myocarde, mais ce résultat est caractérisé par une grande hétérogénéité et s’amenuise si l’on se limite aux études les plus récentes, détricotant ainsi l’association classique entre aspirine et diminution de l’incidence d’infarctus myocardique. Certaines études évoquaient un lien entre aspirine et prévention du cancer colorectal, mais ce lien n’est pas confirmé par les études les plus récentes, ce qui est cohérent avec la non-diminution de la mortalité globale constatée dans l’étude qui nous occupe. Cette méta-analyse montre aussi que l’aspirine est associée à un plus grand risque de saignement majeur et d’hémorragies intracrâniennes, tempérant ainsi le faible bénéfice attendu pour certains patients.

Chez les patients ayant déjà présenté un syndrome coronarien aigu et chez lesquels les taux de lipides étaient supérieurs aux seuils spécifiés malgré l'administration d'atorvastatine ou de rosuvastatine à une dose d'intensité élevée ou à la dose maximale tolérée, le risque de décès par cardiopathie coronarienne, d’infarctus du myocarde non mortel, d’accident vasculaire cérébral ischémique mortel ou non, ou d’angor instable nécessitant une hospitalisation est plus faibles chez ceux qui ont été traités par alirocumab que chez ceux qui ont reçu un placebo. Ces avantages ont été observés avec une stratégie d’ajustement de la posologie de l’alirocumab visant un taux de cholestérol LDL compris entre 25 et 50 mg/dl tout en évitant des taux soutenus inférieurs à 15 mg/dl.

Cette étude épidémiologique de grande qualité est pleine d’intérêts pour le clinicien de première ligne. Les 2 premiers groupes de résultats observés sont attendus ; les études d’intervention ciblant tous les facteurs de risque confirment le concept général. La diminution du risque « infarctus du myocarde » chez les patients sans facteurs de risque est vraisemblablement un biais lié à l’absence d’information sur les facteurs de risque en-dehors du diabète dans le groupe contrôle. L’annulation possible du risque par les interventions médicales reste cependant hypothétique, compte tenu de la nature observationnelle de cette étude. Le tabagisme est un fléau de santé publique ; l’arrêt du tabac est toujours bénéfique, même en cas de prise de poids. Les courbes en J sont au cœur d’intenses débats : quelles sont les cibles optimales, pour quels patients ? La diminution de la majoration du risque avec l’âge d’apparition du diabète pourrait être interprétée comme liée à la durée d’évolution du diabète. Cependant, certaines contradictions dans les données observées ici ont entraîné une ré-analyse de cette cohorte : les auteurs concluent à une possible pathogénicité plus élevée des facteurs de risque cardiovasculaires chez les patients plus jeunes, ce qui est une notion nouvelle, très interpellante.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique montre que les informations apportées par les trois nouvelles études ne donnent pas d’argument nouveau pour étayer l’utilisation d’aspirine en prévention cardiovasculaire primaire.

Actuellement, on ne connaît pas encore l’effet des analogues du GLP-1 sur les aspects « péjoratifs » de l’évolution du patient, tels que les événements cardiovasculaires et l’insuffisance rénale progressive. Une étude portant sur le liraglutide, dont le principal critère de jugement était un critère de jugement cardiovasculaire composite, n’a pas pu montrer d’effet, versus placebo, sur une diminution de la fonction rénale ou sur la survenue d’une néphropathie terminale. On n’a pas pu montrer de gain statistiquement significatif sur le plan cardiovasculaire avec l’exénatide versus placebo chez des patients ayant le diabète de type 2 et d’importants antécédents cardiovasculaires.

Cette synthèse méthodique Cochrane avec méta-analyse montre qu’un traitement antihypertenseur médicamenteux après un AIT ou un AVC abaisse la probabilité de récidive d’AVC et de décès vasculaire. Il ressort des analyses de sous-groupes que l’effet n’est statistiquement significatif que chez les patients avec une pression systolique initialement plus élevée (> 140 mmHg) et lorsque l’on opte pour un diurétique ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. L’utilité et la sécurité d’un traitement antihypertenseur intensif (avec valeur cible pour la pression systolique inférieure à 125 à 130 mmHg) ne peuvent pas être démontrées.

Cette RCT, aux limites méthodologiques importantes, semble montrer l’intérêt d’une association de rivaroxaban à faible dose (2 x 2,5 mg par jour) à de l’aspirine à enrobage gastrique 100 mg/j versus aspirine seule chez des sujets ayant une pathologie coronarienne ou une artériopathie périphérique stable, avec fréquemment d’autres risques cardiovasculaires, généralement polymédiqués et âgés, intérêt en termes de prévention d’un critère composite (décès cardiovasculaire, AVC ou infarctus du myocarde) mais au prix d’une augmentation du risque d’hémorragie majeure.

Cette étude randomisée, contrôlée, en double aveugle, multicentrique, multinationale nous permet de conclure que, chez les patients présentant un AIT avec risque élevé de récidive (score ABCD2 ≥ 4) ou un AVC ischémique mineur (score NIHSS ≤ 3), l’instauration précoce d’un traitement par association de deux antiagrégants plaquettaires, à savoir aspirine et clopidogrel, versus aspirine seule, dans la phase aiguë ou subaiguë, réduit le risque de récidive d’AVC, mais est aussi associée à un risque accru d’hémorragies majeures.

Ces trois synthèses méthodiques et méta-analyses Cochrane montrent qu’une augmentation de la consommation d’acides gras polyinsaturés (avec l’alimentation ou en supplément) n’a pas d’influence sur la mortalité globale et sur la mortalité cardiovasculaire, ni sur les événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires. Ces études étaient très hétérogènes sur le plan de la population d’étude et sur le plan de la conception de l’étude.

Cette étude est cohérente avec les résultats de l’étude EMPA-REG précédemment analysée dans Minerva. Elle met en évidence un effet favorable de la canagliflozine versus placebo sur le plan cardiovasculaire chez les patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire. Elle permet d’exclure raisonnablement un effet défavorable de ce médicament sur la fonction rénale. L’excès d’amputations distales avec la canagliflozine par rapport au groupe placebo est toutefois préoccupant. Cette donnée n’était pas disponible pour l’étude EMPA-REG, ce qui ne permet pas d’exclure un effet de classe.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique montre que chez des patients avec une douleur thoracique aiguë ou stable évoquant un diagnostic de maladie coronaire, le taux de mortalité toutes causes confondues et d’hospitalisation pour cause cardiaque à 18 mois est similaire pour les deux techniques d’imagerie étudiées : angioscanner et imagerie fonctionnelle de stress. L’incidence de l’infarctus du myocarde est moindre en cas d’angioscanner. L’utilisation de l’angioscanner est également associée à un plus grand recours à la coronarographie, à la revascularisation coronaire, ainsi qu’à l’instauration d’un traitement à base de statine ou d’aspirine.

Cette vaste étude d’observation, dont les résultats ont été corrigés à l’aide de deux méthodes valides, suggère, chez des patients présentant un infarctus du myocarde sans insuffisance cardiaque ni dysfonction systolique du ventricule gauche, que l’utilisation d’un bêta-bloquant durant un an ne diminue pas la mortalité.

Cette analyse secondaire des données individuelles de patients de deux études randomisées contrôlées montre que, chez les patients à risque élevé qui sont traités avec un médicament agissant au niveau du système rénine angiotensine, une valeur cible pour la pression artérielle se situant entre 120 et 140 mmHg pour la pression artérielle systolique et entre 70 et 80 mmHg pour la pression artérielle diastolique a été associée à la plus faible incidence des critères d’évaluation cardiovasculaires.

Cette synthèse méthodique et méta-analyse d’études principalement d’observation ne permet pas de conclure sur le risque de saignement ou de thrombose lorsque les antiagrégants sont poursuivis lors d’une opération non cardiaque. Il est nécessaire de poursuivre la recherche sur le risque de saignement spécifique à certaines opérations où il est particulièrement accru ainsi que sur le risque de complications thrombotiques chez les patients présentant un risque cardiovasculaire accru.

Les résultats à 15 ans de suivi d’une RCT abordant l’intérêt d’un traitement invasif précoce versus stratégie non invasive spécifiquement chez des patients présentant un SCA sans élévation du segment ST montrent un bénéfice, en termes de délai de survenue d’un critère de jugement composite (décès ou infarctus du myocarde), du traitement invasif précoce versus traitement non invasif.

Cette RCT de bonne qualité méthodologique et incluant un nombre important de patients présentant un risque cardiovasculaire très élevé (évènement athérosclérotique et facteurs de risque) sous statine et autres médications cardiovasculaires (antiagrégant, bêta-bloquant, IECA ou sartan,..) montre un bénéfice limité de l’ajout d’évolocumab versus placebo en termes de morbidité cardiovasculaire mais non de mortalité (globale ou cardiovasculaire) sur une période d’étude médiane de 26 mois.

Cette étude randomisée contrôlée montre que le ticagrélor n’est pas supérieur au clopidogrel en prévention des événements cardiovasculaires chez les patients atteints d’artériopathie des membres inférieurs.

Cette étude contrôlée randomisée multicentrique, de méthodologie correcte, n’a pas pu montrer que la CPAP réduisait le nombre d’événements cardiovasculaires chez les patients ayant un SAOS et des antécédents de coronaropathie ou de maladie cérébrovasculaire.

Les données rapportées sont intéressantes d’un point de vue physiopathologique, apportant des arguments sur le LDL-C comme facteur de risque cardiovasculaire avec un effet similaire des différents traitements (statines, inhibiteurs de la CETP, fibrates, inhibiteurs de l’enzyme PCSK9). Il faut cependant garder à l’esprit que ce type de méta-analyse ne prend pas en considération les modalités du traitement (dose, durée, etc.) et les effets indésirables. Elle suggère cependant l’intérêt à mener des essais pragmatiques comparant, à la prise en charge usuelle, des traitements à la carte ciblant un taux précis de diminution du LDL-C pour introduire cette approche dans la pratique quotidienne.

La récente RCT de Bønaa et al. ne montre pas de différence pour le critère de jugement primaire composite (décès de toute cause, infarctus du myocarde non fatal) - sauf peut-être pour les revascularisations nécessaires dans les 6 ans - entre des endoprothèses de nouvelle génération, métalliques ou médicamenteuses, chez des patients avec une pathologie coronarienne stable ou non nécessitant une angioplastie. Les méta-analyses évaluant le bénéfice relatif des différentes approches thérapeutiques (médicales, CABG, PCI) de l’insuffisance coronarienne (symptomatique ou non) sont difficiles à interpréter quand elles comparent des traitements de différentes générations (évolution des techniques chirurgicales, des endoprothèses métalliques et médicamenteuses, du traitement médical optimal).

Cette nouvelle synthèse avec méta-analyse confirme l’absence de preuve de l’intérêt d’administrer de l’aspirine en prévention cardiovasculaire primaire chez des sujets présentant un diabète de type 2.

Cette vaste étude de cohorte prospective conclut qu’il n’est pas recommandé, chez les patients atteints d’une coronaropathie ischémique stable, de vouloir faire baisser la pression artérielle systolique sous 120 mmHg et la pression artérielle diastolique sous 70 mmHg.

Cette méta-analyse, montre, elle aussi, que la valeur cible de 140/90 mmHg est sûre pour le traitement de l’hypertension artérielle chez les patients atteints de diabète sucré.

Cette méta-analyse sur données individuelles souligne l’intérêt de l’administration (très) précoce d’aspirine post AIT ou AVC non sévère en termes de prévention de tout AVC (particulièrement les plus sévères), d’AVC ischémique et d’infarctus du myocarde.

Cette étude d’une grande cohorte de femmes montre qu’il y a un risque accru, sous contraceptifs oestroprogestatifs oraux combinés, d’accidents vasculaires veineux (embolie pulmonaire) et artériels (accident vasculaire cérébral et infarctus du myocarde). Il convient dès lors d’en avertir les femmes qui désirent recourir à ce moyen contraceptif et de privilégier une combinaison associant des doses réduites d’éthinylestradiol (20 µg) pour l’œstrogène et du lévonorgestrel. Cette étude présente de nombreuses limites méthodologiques et les résultats devront être confirmés dans d’autres études menées adéquatement.

Pour le prescripteur, s’il semble raisonnable d’affirmer que le liraglutide ne présente pas une augmentation du risque cardiovasculaire, il n’est cependant pas possible de conclure actuellement sereinement à un avantage de la prescription de liraglutide en termes de risque cardiovasculaire chez les patients atteints de diabète de type 2 à haut risque cardiovasculaire. Son effet hypoglycémiant et son action sur le poids ne pouvant être mis en doute, la décision de prescription doit évidemment également prendre en compte le coût de cette molécule.

Contrairement à l’hypothèse de travail, la RCT SUMMIT de grande taille et bien réalisée d’un point de vue méthodologique, ne détecte pas d’effets positifs du furoate de fluticasone, du vilantérol ou de l’association des 2, versus placebo, sur la mortalité des patients BPCO modérés et présentant des comorbidités cardiovasculaires ou à haut risque cardiovasculaire. Elle rassure cependant le clinicien de l’absence d’effets cardiovasculaires délétères et élargit la validité externe de la prescription des médications étudiées (furoate de fluticasone, vilantérol ou association des 2). Les critères secondaires rapportés ne permettent qu’une approche exploratoire mais pose la question de l’utilité globale de la prescription des LABA et CSI, seuls ou en association, dans la population étudiée.

Cette RCT montre l’intérêt de l’administration de rosuvastatine 10 mg/j chez des sujets présélectionnés, sans anamnèse d’évènement cardiovasculaire, à risque cardiovasculaire intermédiaire à élevé, avec cholestérolémie dans les normes, en termes de prévention d’évènements cardiovasculaires sur une période de suivi d’environ 5 ans, avec absence de différence en termes de mortalité globale.

Cette analyse de certains critères de jugement secondaires rénaux de l’étude EMPA-REG permet de conclure que l’utilisation de l’empagliflozine, versus placebo, chez les patients atteints de diabète de type 2 présentant un risque cardiovasculaire élevé, a un effet favorable sur la progression de la néphropathie. Une recherche plus approfondie est nécessaire pour savoir si ce traitement peut également prévenir la néphropathie et si les résultats favorables peuvent être extrapolés à tous les patients atteints de diabète de type 2.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse montre qu’avec le traitement actuel de reperfusion et de prévention secondaire par des antiagrégants et des hypolipémiants, les bêta-bloquants ne paraissent pas utiles durant la phase aiguë et les premières semaines qui suivent un infarctus du myocarde. La recherche doit néanmoins se poursuivre pour connaître l’effet du traitement à long terme des bêta-bloquants.

Bien que le risque cardiovasculaire accru dans la population qui ne présentait pas de diabète sucré est probablement déterminé, dans une mesure limitée, par l’hypertension artérielle, une diminution du critère de jugement composite comprenant la morbidité cardiovasculaire et la mortalité cardiovasculaire ainsi que la mortalité globale lorsque la valeur cible pour la pression artérielle systolique est 120 mmHg au lieu de 140 mmHg est observée dans cette RCT. Cet avantage est toutefois associé à une augmentation des effets indésirables tels qu’insuffisance rénale aiguë, hypotension, syncope et troubles électrolytiques. Une recherche complémentaire est nécessaire pour déterminer les groupes de patients pour qui le rapport bénéfices/risques cliniques est favorable.

Cette méta-analyse, de bonne qualité méthodologique, renforce les faits probants confirmant qu’il n’y a pas de réel premier choix pour instaurer un traitement pharmacologique de l’hypertension artérielle chez les patients atteints de diabète de type 2. Le médecin généraliste choisira le médicament le mieux adapté au profil de comorbidités de son patient.

Cette RCT concernant l’interruption d’un AVK en cas de FA à l’approche d’une intervention à risque montre qu’une absence de relais par HBPM est non inférieure à un relais en termes de prévention d’une thromboembolie artérielle et présente un risque significativement diminué d’hémorragie majeure. Les personnes et les interventions particulièrement à risque ne figuraient pas dans cette étude.

Cette réanalyse post-hoc d’une étude évaluant l’intérêt de l’apixaban versus placebo en post syndrome coronarien aigu confirme son manque d’efficacité en termes de prévention d’évènements cardiovasculaires majeurs et son risque accru d’incidents hémorragiques tant en association avec l’aspirine seule qu’en ajout au traitement aspirine + clopidogrel. Les NAOs semblent augmenter autant le risque d’hémorragie que les AVK lors de leur association avec un (ou deux) antiagrégant(s) plaquettaire(s).

Cette méta-analyse montre l’intérêt d’une association aspirine plus autre antiagrégant plaquettaire (ticagrélor, clopidogrel ou prasugrel) versus aspirine seule en traitement prolongé post infarctus du myocarde, traitement qui peut être envisagé chez de tels patients stabilisés et sans risque hémorragique accru.

Cette étude qui inclut un nombre important de patients en post syndrome coronarien aigu (angor instable, infarctus du myocarde avec ou sans dénivellation ST), patients à haut risque, avec 70% d’angioplastie percutanée pour l’évènement index et avec un LDL-cholestérol de maximum 100 mg/dl sous statine, montre un bénéfice statistique de l’ajout d’ézétimibe (10 mg/j) à la simvastatine (40 mg/j) pour un critère composite, sans bénéfice prouvé pour les composants de ce critère, et avec une pertinence clinique à mettre en question.

Cette étude clinique randomisée de bonne qualité méthodologique montre qu’après un suivi médian de 3 ans sous empagliflozine ou placebo, une réduction statistiquement significative du critère de jugement cardiovasculaire combinant la mortalité cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde non fatal et l’AVC non fatal, chez des patients atteints de diabète de type 2 présentant un risque cardiovasculaire élevé, est observée. Pour déterminer la place de cette molécule, il faudrait toutefois comparer l’empagliflozine aux autres antidiabétiques chez tous les patients atteints de diabète de type 2.

Cette étude de cohorte suggère que les fluctuations de la pression artérielle constituent un facteur de risque supplémentaire de mortalité et de morbidité cardiovasculaires chez les personnes hypertendues. La recherche doit se poursuivre pour déterminer l’utilité clinique de ce facteur de risque potentiel.

Il ressort de cette analyse post hoc d’une étude randomisée menée en ouvert que, chez les patients atteints du diabète de type 2 qui ont une cardiopathie ischémique stable, il existe un lien entre, d’une part, la concentration de troponine T ≥ 14 ng/l, mesurée par électrochemoluminescence (ECLIA), et, d’autre part, la morbidité cardiovasculaire et la mortalité cardiovasculaire. Cette étude ne nous permet pas de tirer de conclusion à propos de l’utilité clinique du dosage de la troponine T ultrasensible en dehors du syndrome coronarien aigu, comme pour orienter certains patients vers une revascularisation.

Cette RCT incluant des patients en FA avec un score CHADS2 ≥ 2 et sans haut risque hémorragique montre une non infériorité en efficacité de l’édoxaban versus warfarine (mais peut-être une infériorité en cas de fonction rénale normale), sans différence au niveau de la mortalité globale mais avec moins de saignements majeurs.

Cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration de bonne qualité méthodologique montre qu’en cas d’HTA, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine ne montrent pas de différence significative versus les autres classes d’antihypertenseurs sur la mortalité globale. Les thiazides diminuent le risque d’insuffisance cardiaque et d’accident vasculaire cérébral versus les inhibiteurs du système rénine-angiotensine. Les thiazides faiblement dosés restent donc le traitement de premier choix de l’HTA non compliquée.

Cette synthèse de la littérature montre, sur base de données limitées, que l’efficacité du clopidogrel en prévention d’incidents cardiovasculaires (décès, infarctus du myocarde, AVC) est moins importante chez les non fumeurs que chez les fumeurs, avec un risque hémorragique accru chez les fumeurs. Il semble en être de même au point de vue efficacité pour le prasugrel et le ticagrélor.

Chez des patients subissant la mise en place programmée d’une prothèse totale de hanche, cette RCT de puissance limitée montre que l’aspirine à la dose de 81 mg/jour est non inférieure à une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) administrée pendant 28 jours, après 10 jours d’administration initiale d’une HBPM.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses présentant des limites méthodologiques montre que pour des patients à haut risque cardiovasculaire (CV) sans insuffisance cardiaque (IC), les IECs réduisent le risque de mortalité globale, la survenue de nouveaux épisodes d’IC et de diabète. Les IECs et les sartans réduisent le risque de survenue d’un critère de jugement composite (mortalité CV, infarctus du myocarde et AVC).

Cette étude contrôlée randomisée multicentrique américaine menée chez des personnes en surcharge pondérale ou obèses et présentant un diabète de type 2 n’a pas pu montrer d’effet à long terme d’un changement intensif du mode de vie quant aux événements cardiovasculaires.

Cette étude d’observation permet de conclure que les bêtabloquants n’ont pas d’effet favorable dans la prévention des événements cardiovasculaires, ni chez les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde aigu, ni chez ceux qui ont un antécédent de coronaropathie sans infarctus du myocarde, ni chez ceux qui ont un risque accru de coronaropathie. Il n’a pas encore été montré dans une étude contrôlée que les bêtabloquants sont utiles dans cette indication.

Cette méta-analyse comparant l’efficacité du carvédilol versus autres bêta-bloquants bêta1 sélectifs montre un bénéfice du carvédilol en termes de mortalité … versus métoprolol non à libération prolongée, fait déjà connu (étude COMET). Hormis ce bénéfice versus tartrate de métoprolol dans une étude qui emporte la méta-analyse au vu de son poids relatif, une plus-value du carvédilol versus autre bêta-bloquant n’est prouvée pour aucun autre critère dans l’insuffisance cardiaque, et pour aucun critère post infarctus myocardique aigu. Cette étude n’apporte pas d’argument pour modifier les recommandations actuelles.

Cette synthèse méthodique permet de conclure que les sartans, versus placebo et IEC, n’apportent pas de plus-value en termes de mortalité globale et de nombre total d’hospitalisations chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque symptomatique, et ce indépendamment de la valeur de la fraction d’éjection du ventricule gauche. Les arrêts de traitement en raison d’effets indésirables sont moins fréquents avec les sartans, mais ceux-ci provoquent un nombre plus élevé d’hospitalisations pour d’autres causes que l’insuffisance cardiaque. L’association d’un sartan et d’un IEC chez les patients dont la FEVG &#8804; 40% n’a pas d’effet sur la mortalité totale ni sur le nombre total d’hospitalisations, mais elle entraîne une augmentation du nombre d’effets indésirables.

Comme la majorité des études évaluant l’efficacité de l’administration de suppléments de vitamines et/ou antioxydants en prévention cardiovasculaire, cette étude concernant l’administration de multivitamines chez des médecins étatsuniens âgés d’au moins 50 ans ne montre aucun bénéfice dans ce domaine.

Nous pouvons conclure de cette méta-analyse d’études portant sur l’effet des gliptines (alias inhibiteurs de la DPP-4) en monothérapie sur le contrôle de la glycémie par comparaison à d’autres antidiabétiques oraux que, sur le plan cardiovasculaire, les gliptines sont aussi sûres que les autres antidiabétiques oraux. Cette étude n’a pas pu montrer que les gliptines ont un effet protecteur sur le plan cardiovasculaire.

Ces études confirment les données antérieures qui suggéraient que la chirurgie bariatrique est efficace chez les personnes obèses pour prévenir des complications cardiovasculaires et pour remédier au diabète, mais que cette intervention est associée à des effets indésirables parfois graves et/ou gênants.

Ces études ne montrent pas de bénéfice clinique net pour ces nouveaux traitements dans le Syndrome Coronarien Aigu. Elles attirent l’attention sur l’augmentation de risque d’hémorragies majeures en cas d’association d’un nouvel anticoagulant oral avec de l’aspirine associée ou non à une thiénopyridine (clopidogrel souvent).

Cette méta-analyse montre qu’un traitement par statine diminue, chez des patients en forte majorité sans pathologie cardiovasculaire connue (à risque cardiovasculaire faible), le risque d’événements coronariens et d’AVC ainsi que la mortalité globale, sans diminuer la mortalité liée à un infarctus du myocarde ou par AVC. En chiffres absolus, l’ampleur d’efficacité est plus faible que lorsque le risque cardiovasculaire initial est plus élevé, ce qui augmente le coût par événement évité, base de la décision finale.

Cette méta-analyse, faute de données complémentaires publiées suffisantes, ne permet pas de conclusion plus solide que celle établie après la publication originale de l’étude RE-LY : un risque accru de survenue d’infarctus du myocarde ou de syndrome coronarien aigu sous dabigatran est probable, à mettre en balance (avec les autres effets indésirables) avec le bénéfice potentiel.

Cette étude permet de conclure à une diminution cliniquement pertinente du risque de récidive d’un événement cardiovasculaire ou d’un infarctus du myocarde spécifiquement grâce à un programme de groupe basé sur une thérapie comportementale cognitive chez des patients ayant présenté un incident coronarien. Cette étude ne permet pas de déterminer l’effet propre à la thérapie comportementale.

Le risque cardiovasculaire de l’administration de suppléments calciques chez des femmes âgées reste mal établi, que ce soit en monothérapie ou en association avec de la vitamine D. D’autre part, ces études ne tiennent pas compte du bénéfice potentiel de l’administration de calcium et de vitamine D en termes de fractures prévenues, fractures pouvant entraîner des décès (cardiovasculaires ou autres). Cette administration reste recommandée chez les personnes présentant un déficit avéré ainsi que chez les personnes très âgées et les personnes âgées vivant en institution chez lesquelles un déficit est fréquent, de même avec les médicaments contre l’ostéoporose (p.ex. des bisphosphonates).

Cette RCT de qualité méthodologique modérée, en protocole ouvert, confirme les résultats de publications plus anciennes : une vaccination anti-influenza chez des patients souffrant d’atteintes coronaires est efficace en termes de prévention secondaire d’événements cardiovasculaires sévères.

Nous ne disposons pas de preuves robustes de l’intérêt de l’aspirine (seule ou avec du dipyridamole) en prévention cardiovasculaire (sauf peut-être pour les AVC) chez des sujets présentant une artérite périphérique.

Cette étude montre, chez des patients en fibrillation auriculaire et à risque accru de faire un accident vasculaire cérébral et avec contre-indication à la prise d’antagonistes de la vitamine K, un bénéfice d’un traitement clopidogrel-aspirine versus aspirine seule en prévention de la survenue d’un événement vasculaire majeur (AVC principalement), bénéfice peut-être légèrement supérieur au risque accru d’hémorragie, mais ceci demande confirmation dans la pratique.

Cette étude d’observation post RCT initiale montre que la plus-value initiale d’un contrôle intensif de la pression artérielle versus traitement conventionnel disparaît dans le suivi de 8,6 ans post arrêt de la RCT. En tenant compte des résultats d’une autre étude (Steno-2), nous pouvons conclure que seule la poursuite d’un bon contrôle de la pression artérielle peut apporter un bénéfice cardiovasculaire à long terme.

Cette étude d’observation sur 10 nouvelles années après la fin de la RCT UKPDS montre qu’un traitement intensif de l’équilibre glycémique (valeur cible de glycémie à jeun < 110 mg/dl) versus traitement conventionnel durant la RCT (10 ans) a un effet favorable persistant en termes de prévention d’événements microvasculaires, bénéfice auquel s’ajoute à long terme une moindre incidence d’infarctus du myocarde et de la mortalité globale.

Cette étude montre, chez des patients avec une CRP ultrasensible > 2, une normolipidémie, sans hypertension ni diabète, qu’un traitement par rosuvastatine (20 mg/j) diminue d’1,2% le risque absolu de survenue d’un premier incident parmi infarctus du myocarde, AVC non fatal, hospitalisation pour angor instable, intervention de revascularisation artérielle, décès cardiovasculaire. C’est la première étude dans ce domaine, avec un risque absolu faible dans la population concernée. Les effets indésirables potentiels à long terme ne sont pas connus.

Cette étude randomisée, contrôlée versus placebo, mais de puissance insuffisante, n’apporte pas de preuve de l’intérêt de l’administration d’aspirine et/ou d’antioxydants en prévention primaire d’incident cardiovasculaire ou de décès dans une population de patients diabétiques présentant une artérite des membres inférieurs asymptomatique. Elle rejoint les conclusions des études et méta-analyses précédentes en prévention primaire chez des diabétiques de type 2.

Chez des patients à haut risque cardiovasculaire et intolérants aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion, cette étude TRANSCEND ne montre pas de bénéfice statistiquement significatif du telmisartan pour le critère primaire composite ni pour un critère secondaire semblable au critère primaire de l’étude HOPE avec le ramipril. En cas de prescription d’un médicament agissant sur le système rénine-angiotensine pour la prévention cardiovasculaire chez des patients à haut risque, un IEC reste un premier choix, mais il faut encore évaluer plus solidement le bénéfice incrémentiel de ces médicaments en ajout à ceux qui ont fait de plus amples preuves dans cette indication (antiagrégants plaquettaires, statines e.a.).

Chez des patients à haut risque cardiovasculaire, cette étude ONTARGET montre que le telmisartan n’est pas inférieur au ramipril en termes de prévention d’événements cardiovasculaires. L’efficacité (proportionnelle au risque initial) du ramipril est prouvée versus placebo dans cette indication, celle du telmisartan indirectement. Pour l’association des deux médicaments, aucun bénéfice n’est montré versus ramipril mais davantage d’effets indésirables sont présents.

Cette méta-analyse, basée sur des données individuelles, montre une augmentation de risque de survenue d’un incident cardiovasculaire chez des patients prenant du célécoxib au long cours (au moins 3 ans). Ce risque est nettement plus important chez des personnes à risque cardiovasculaire initialement élevé (diabète, antécédent cardiovasculaire, plus de 75 ans et un autre facteur de risque par exemple). Elle n’apporte pas d’élément concernant la sécurité cardiovasculaire du célécoxib à des doses inférieures à 400 mg par jour. A la lumière de ces observations qui confirment les précédentes, le praticien pèsera soigneusement le bénéfice potentiel d’un traitement par célécoxib par rapport aux risques encourus par son patient.

Cette étude montre l’intérêt d’un traitement intensif du diabète de type 2 avec une forme à libération modifiée de gliclazide associée à d’autres antidiabétiques en visant une HbA1c = 6,5% en termes de prévention de la néphropathie, sans preuve d’un intérêt au point de vue macrovasculaire. Une autre étude au protocole semblable a été prématurément arrêtée en raison d’un risque de décès accru sous traitement intensif. Les recommandations demeurent donc identiques pour les patients présentant un diabète de type 2 : arrêt du tabac, alimentation adaptée et exercices physiques, contrôle de la pression artérielle, antiagrégant plaquettaire et statine si indiqué, équilibre glycémique visant une HbA1c < 7%.

La conclusion de Minerva est confirmée : le praticien est invité à la plus grande prudence dans l’utilisation de la rosiglitazone qui n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à d’autres antidiabétiques oraux et présente un risque accru d’infarctus du myocarde et d’insuffisance cardiaque. La metformine reste le premier choix du traitement du diabète de type 2 avec un bénéfice cardiovasculaire montré.

Cette étude ne montre aucun effet versus placebo de l’administration de bêta-carotène, de vitamine C ou E, seules ou en associations variées, chez des femmes ayant fait un incident cardiovasculaire ou avec un risque élevé (plus de trois facteurs de risque), en termes de survenue d’événement cardiovasculaire.

Cette étude randomisée, ouverte, ne montre pas de bénéfice significatif en matière de prévention d’événements cardiovasculaires lors de l’administration d’une association d’aspirine et d’anticoagulant plutôt que d’aspirine seule, à des patients présentant une artérite périphérique (des membres inférieurs surtout ou des carotides). Cette association augmente par contre significativement le risque hémorragique. Le traitement à recommander reste donc l’aspirine seule.

Cette nouvelle analyse d’une ancienne étude montre que chez des patients présentant un risque cardiovasculaire initial élevé, avec ou sans artérite périphérique, l’ajout de 40 mg par jour de simvastatine au traitement permet de diminuer de 24% le risque de survenue d’un événement cardiovasculaire. La présence d’une artérite périphérique place le sujet dans le groupe des patients à risque cardiovasculaire élevé.

Cette méta-analyse montre un risque accru de survenue d’infarctus du myocarde et probablement de décès cardio-vasculaire chez des patients diabétiques de type 2 quand ils sont traités par rosiglitazone versus placebo ou autre antidiabétique oral. Même si cette étude comporte des faiblesses méthodologiques, elle doit inciter le praticien à la plus grande prudence dans l’utilisation de ce médicament qui n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à d’autres antidiabétiques oraux. La metformine reste le premier choix avec un bénéfice cardio-vasculaire montré.

L’étude FIELD ne montre pas d’efficacité préventive du fénofibrate sur le nombre total d’événements coronariens chez des diabétiques avec un risque cardiovasculaire augmenté. De précédentes études avec d’autres fibrates apportaient des résultats contradictoires. L’efficacité des statines chez de tels patients est par contre bien démontrée.

Cette méta-analyse montre, chez des patients âgés de moins de 70 ans ayant présenté un syndrome coronarien aigu et n’ayant majoritairement pas bénéficié d’un traitement interventionnel, que l’ajout de warfarine à un traitement par aspirine réduit le risque d’infarctus du myocarde, d’AVC et de revascularisation mais augmente le risque de saignements mineurs ou majeurs. La balance bénéfice cardiovasculaire potentiel versus risque de saignement dépend du risque cardiovasculaire et de saignement initial. Nous ne disposons pas, à l’heure actuelle, d’un score validé permettant d’évaluer le risque cardiovasculaire après un syndrome coronarien aigu, ce qui ne permet pas d’évaluer facilement, dans la pratique, l’intérêt potentiel d’un tel traitement associé.

Cette étude montre que, chez des patients présentant une insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde, le valsartan n’est pas inférieur au captopril, mais que leur association, sans apporter de bénéfice supplémentaire, provoque plus d’effets indésirables. En complément des autres traitements classiques du post-infarctus (aspirine,ß-bloquant, statine), un IEC reste donc le traitement de référence dans cette indication, un sartan pouvant être une alternative en cas d’intolérance.

L’aspirine à dose modérée (75 à 150 mg) reste le traitement antiagrégant de premier choix en prévention primaire et secondaire des accidents cardiovasculaires chez tous les patients à haut risque ischémique, particulièrement en phase aiguë d’un accident coronarien et à distance d’un accident cérébral, mais aussi après un infarctus du myocarde, en cas de haut risque artériel (angor stable, artérite des membres inférieurs, diabète) et, dans une moindre mesure, en phase aiguë de l’accident vasculaire cérébral. Les autres antiagrégants n’apportent pas de bénéfice significatif.

C’est la première étude qui montre que la sertraline peut être utilisée dans des indications précises pour le traitement d’une dépression majeure succédant à un infarctus du myocarde ou à un syndrome coronarien aigu. Les limites sont cependant à souligner. L’efficacité est limitée aux patients ayant déjà fait une dépression majeure, toutes les interactions et effets indésirables ne sont pas connus et ce traitement n’est pas recommandé chez des patients présentant d’autres facteurs de risque cardiovasculaire. Une extrapolation des résultats aux autres ISRS n’est pas autorisée.

Cette analyse post hoc suggère que la pression artérielle joue probablement un rôle dans l’efficacité de l’aspirine en prévention primaire des pathologies cardiovasculaires. Des études prospectives sont indispensables pour confirmer ou infirmer cette hypothèse.

La « Heart Protection Study » HPS confirme les résultats de précédentes études de l’efficacité des statines sur le risque cardiovasculaire. L’importance de ce bénéfice clinique est d’autant plus grande que le risque cardiovasculaire est élevé. Cette efficacité persiste avec l’avancée en âge et est cliniquement pertinente pour des personnes de plus de 75 ans. La plupart des recommandations utilisent un niveau de seuil de cholestérolémie totale ou LDL au-delà duquel une initiation d’un traitement par statine est utile. L’étude HPS apporte des arguments remettant en question cette valeur seuil chez des patients à profil de risque élevé. Cette valeurseuil d’indication d’un traitement par statine reste le sujet d’un débat de société, dans lequel le bénéfice clinique et le coût financier doivent être confrontés aux autres priorités dans les soins de santé. Un deuxième volet de l’étude HPS confirme les résultats de précédentes recherches : les antioxydants (Vitamine E, C, et bêtacarotène) n’apportent aucune réduction de la mortalité ou de la morbidité chez des patients à haut risque cardiovasculaire.