Cette synthèse méthodique Cochrane avec méta-analyse, de bonne qualité méthodologique, a comparé l’effet d’une faible dose de thiazide ou de diurétique de type thiazidique comme traitement de premier choix de l’hypertension artérielle à celui d’autres classes de médicaments antihypertenseurs comme traitement de première intention. Aucune différence n’a pu être montrée en termes de mortalité globale. Une faible dose de thiazide ou de diurétique de type thiazidique était cependant associée à moins d’événements cardiovasculaires et nécessitait moins souvent l’arrêt du traitement à cause d’effets indésirables. Cette étude ne permet pas de savoir si ces résultats peuvent être généralisés aux patients atteints de comorbidité. La plupart des études incluses présentaient un risque élevé de biais dans un ou plusieurs domaines, notamment en raison du fait que le promoteur était une entreprise pharmaceutique.

À partir de cette étude randomisée contrôlée, croisée, monocentrique, menée en double aveugle, qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, nous pouvons conclure que, dans les cas d’hypertension légère non compliquée, les réponses aux antihypertenseurs varient, tant chez un même patient que d’un patient à l’autre. La différence en termes de diminution de la tension artérielle entre le traitement personnalisé et le traitement fixe ne semble pas cliniquement pertinente, mais l’idée de mener des recherches scientifiques plus approfondies sur les paramètres permettant de déterminer un traitement antihypertenseur optimal reste intéressante et prometteuse.

L’étude analysée est un modèle mathématique qui suggère mais ne démontre pas, dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection systolique diminuée, un avantage d’un traitement ajoutant à une approche de base (une combinaison d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un sartan et un β-bloquant) une association de trois médicaments d’autres classes, l’éplérénone (un ARM), l’association sacubitril–valsartan (un IRAN) et la dapagliflozine (un iSGLT2). De plus, au niveau des études individuelles, il y a des problèmes pour savoir si certains de ces médicaments ont un effet réellement nouveau ou un rapport bénéfices – risques acceptable. Cette étude permet de soulever cependant des hypothèses à tester par des essais cliniques randomisés rigoureusement conduits.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses de la Cochrane avec une méthodologie très correcte mais incluant de nombreuses études avec des biais méthodologiques difficilement évaluables ou importants met en évidence que l’utilisation des antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes permettrait de diminuer les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection préservée (ICFEP), tout en augmentant le risque d’hyperkaliémie. Le rôle bénéfique des bêta-bloquants n’est toujours pas clairement démontré. Il est actuellement clairement démontré que les IECA et les ARA n’apportent pas de bénéfice clinique en cas d’ICFEP. Les résultats relatifs aux INAA sont encore attendus.

Cette synthèse méthodique Cochrane avec méta-analyse montre qu’un traitement antihypertenseur médicamenteux après un AIT ou un AVC abaisse la probabilité de récidive d’AVC et de décès vasculaire. Il ressort des analyses de sous-groupes que l’effet n’est statistiquement significatif que chez les patients avec une pression systolique initialement plus élevée (> 140 mmHg) et lorsque l’on opte pour un diurétique ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. L’utilité et la sécurité d’un traitement antihypertenseur intensif (avec valeur cible pour la pression systolique inférieure à 125 à 130 mmHg) ne peuvent pas être démontrées.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses n’apporte pas d’élément réellement probant pour montrer l’intérêt des différents médicaments proposés pour traiter une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection du ventricule gauche préservée. Elle confirme une preuve (de niveau limité : 1 petite RCT) de l’intérêt des bêta-bloquants en post infarctus avec FEVG d’au moins 40%.

Cette analyse secondaire des données individuelles de patients de deux études randomisées contrôlées montre que, chez les patients à risque élevé qui sont traités avec un médicament agissant au niveau du système rénine angiotensine, une valeur cible pour la pression artérielle se situant entre 120 et 140 mmHg pour la pression artérielle systolique et entre 70 et 80 mmHg pour la pression artérielle diastolique a été associée à la plus faible incidence des critères d’évaluation cardiovasculaires.

Cette méta-analyse, de bonne qualité méthodologique, renforce les faits probants confirmant qu’il n’y a pas de réel premier choix pour instaurer un traitement pharmacologique de l’hypertension artérielle chez les patients atteints de diabète de type 2. Le médecin généraliste choisira le médicament le mieux adapté au profil de comorbidités de son patient.

Cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration de bonne qualité méthodologique montre qu’en cas d’HTA, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine ne montrent pas de différence significative versus les autres classes d’antihypertenseurs sur la mortalité globale. Les thiazides diminuent le risque d’insuffisance cardiaque et d’accident vasculaire cérébral versus les inhibiteurs du système rénine-angiotensine. Les thiazides faiblement dosés restent donc le traitement de premier choix de l’HTA non compliquée.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses présentant des limites méthodologiques montre que pour des patients à haut risque cardiovasculaire (CV) sans insuffisance cardiaque (IC), les IECs réduisent le risque de mortalité globale, la survenue de nouveaux épisodes d’IC et de diabète. Les IECs et les sartans réduisent le risque de survenue d’un critère de jugement composite (mortalité CV, infarctus du myocarde et AVC).

Cette méta-analyse dont les limites méthodologiques rendent difficile l’interprétation des résultats, montre l’intérêt de l’administration d’un IEC chez des patients présentant un diabète de type 1 ou de type 2 sans néphropathie initiale, hypertendus ou non, avec un risque initial donc fort variable, en termes de prévention d’une micro- macroalbuminurie et d’une diminution de la mortalité globale. Elle ne permet pas de déterminer l’ampleur d’effet en fonction du risque initial. De telles preuves ne sont pas acquises pour les autres antihypertenseurs dont les sartans.

En cas de prescription d’un médicament agissant sur le système rénine-angiotensine pour la prévention cardiovasculaire chez des patients avec ischémie myocardique, un IEC reste un premier choix, mais il faut encore évaluer plus solidement le bénéfice incrémentiel de ces médicaments en ajout à ceux qui ont fait de plus amples preuves dans cette indication (antiagrégants plaquettaires, statines e.a.).

Cette étude montre une absence de différence entre IEC et sartans pour le contrôle des chiffres tensionnels chez des patients présentant une hypertension essentielle. Une toux survient plus fréquemment sous IEC. L’effet relatif des IEC versus sartans pour d’autres critères, dont la mortalité et la morbidité cardiovasculaire, reste à préciser.

Cette étude ne montre pas d’efficacité de l’administration de 32 mg de candésartan versus placebo en termes d’une moindre progression d’une rétinopathie en cas de diabète de type 2.

Le candésartan n’a pas d’efficacité bien prouvée en prévention de la survenue ou de l’aggravation d’une rétinopathie chez des diabétiques de type 1 normotendus et sans albuminurie.

Cette méta-analyse confirme que l’effet antiprotéinurique des sartans est similaire à celui des IEC chez les patients atteints de néphropathie au stade de microalbuminurie ou de protéinurie. Ils constituent donc une option valable en cas de néphropathie protéinurique avec intolérance aux IEC. L’association IEC + sartan permet (prouvé à court terme, probable à moyen terme) une réduction supplémentaire de la protéinurie mais au vu des données actuelles insuffisantes, est à réserver à des experts dans le domaine et sous évaluation étroite.

Chez des patients à haut risque cardiovasculaire et intolérants aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion, cette étude TRANSCEND ne montre pas de bénéfice statistiquement significatif du telmisartan pour le critère primaire composite ni pour un critère secondaire semblable au critère primaire de l’étude HOPE avec le ramipril. En cas de prescription d’un médicament agissant sur le système rénine-angiotensine pour la prévention cardiovasculaire chez des patients à haut risque, un IEC reste un premier choix, mais il faut encore évaluer plus solidement le bénéfice incrémentiel de ces médicaments en ajout à ceux qui ont fait de plus amples preuves dans cette indication (antiagrégants plaquettaires, statines e.a.).

Chez des patients à haut risque cardiovasculaire, cette étude ONTARGET montre que le telmisartan n’est pas inférieur au ramipril en termes de prévention d’événements cardiovasculaires. L’efficacité (proportionnelle au risque initial) du ramipril est prouvée versus placebo dans cette indication, celle du telmisartan indirectement. Pour l’association des deux médicaments, aucun bénéfice n’est montré versus ramipril mais davantage d’effets indésirables sont présents.

Cette méta-analyse conclut que chez des personnes à haut risque de diabète, l’initiation d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (sartan), doit être envisagée. Au vu de l’hétérogénéité des études incluses (population, interventions) cette conclusion n’est cependant pas suffisamment étayée. Les recommandations importantes pour la prévention du diabète restent la réduction de poids (5 à 10%) et la pratique de 30 minutes d’activité physique modérée par jour.

Cette méta-analyse montre un effet favorable des IEC et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II en termes de survenue d’insuffisance rénale. Cette efficacité est probablement liée à la baisse des chiffres tensionnels obtenue avec ces médicaments. En raison de l’hétérogénéité des études incluses, les résultats de cette méta-analyse sont cependant difficiles à analyser. Chez des sujets diabétiques, un effet rénoprotecteur additionnel des IEC et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II par rapport aux autres antihypertenseurs n’est pas prouvé. Leur effet freinateur sur la progression de l’insuffisance rénale n’est montré que chez des patients présentant une protéinurie.

L’étude VALUE ne montre aucune différence entre valsartan et amlodipine en termes de prévention de la morbidité et de la mortalité cardiaques. L’amlodipine y permet d’atteindre un meilleur contrôle tensionnel et les deux molécules ont autant d’effets indésirables. Ces résultats confortent la recommandation de bonne pratique de la WVVH: de faibles doses de diurétiques thiazidés (et les β-bloquants) restent le premier choix pour le traitement de l’hypertension artérielle non compliquée (et compliquée). Les IEC et les inhibiteurs calciques sont un deuxième choix. Les sartans ne sont indiqués qu’en cas de contre-indication ou d’intolérance aux autres molécules.

Cette étude montre que, chez des patients présentant une insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde, le valsartan n’est pas inférieur au captopril, mais que leur association, sans apporter de bénéfice supplémentaire, provoque plus d’effets indésirables. En complément des autres traitements classiques du post-infarctus (aspirine,ß-bloquant, statine), un IEC reste donc le traitement de référence dans cette indication, un sartan pouvant être une alternative en cas d’intolérance.

Cette analyse post-hoc d'une RCT ne montre pas de bénéfice de l'irbesartan par rapport à l'amlodipine pour la prévention des événements cardiovasculaires chez les diabétiques de type 2 présentant une macroprotéinurie. Les IEC restent donc un choix préférentiel par rapport aux sartans chez ces patients.

En pratique de médecine générale, les sartans ne sont pas indiqués dans le traitement de l’hypertension artérielle non compliquée.