Les résultats de cette revue systématique avec méta-analyse ayant colligé tous les essais cliniques randomisés contrôlés de traitements médicamenteux contre l'ostéoporose versus placebo avec des données sur les taux de mortalité, de bonne qualité méthodologique, ne montrent pas de diminution de la mortalité. Il en va de même concernant les bisphosphonates, quelle que soit la molécule étudiée. Une réduction du risque de fracture est cependant bien documentée.

Les auteurs concluent que la vertébroplastie comme traitement des fractures ostéoporotiques par compression des corps vertébraux n’apporte pas un soulagement clinique significatif des douleurs plus important qu’une simulation d’intervention comportant uniquement l’injection de produits anesthésiants locaux et cela avec un suivi de 12 mois. Cependant, la question qui reste en suspens est le bénéfice éventuel à long terme de la vertébroplastie au ciment sur la statique avec ses répercussions esthétiques, sur la fonction respiratoire et sur la fonction locomotrice. Des études complémentaires sont nécessaires.

Cette synthèse méthodique, de qualité modérée sur le plan méthodologique, montre que les preuves concernant l’efficacité clinique et la sécurité du dénosumab chez les femmes ménopausées présentant de l’ostéoporose sont limitées. Seule une RCT a pu montrer une diminution significative sur le risque de fracture, principalement sur les tassements vertébraux, versus placebo. Une méta-analyse a aussi permis de constater une incidence accrue des infections (surtout urinaires) et de l’eczéma.

Cette RCT ne montre pas d’efficacité de l’administration quotidienne de 200 mg d’isoflavones (extraits de soja) versus placebo chez des femmes ménopausées en termes d’évolution de la densité osseuse, à 2 ans. Les bouffées de chaleur et les troubles gastro-intestinaux sont plus fréquents avec ce traitement qu’avec le placebo.

Cette étude en protocole ouvert incluant des patients avec une fracture vertébrale compressive récente et fort douloureuse, avec douleur persistante, montre qu’une vertébroplastie ajoutée à un traitement conservateur réduit mieux la douleur après 1 mois et après 1 an que le traitement conservateur seul. La différence statistiquement significative observée est cependant cliniquement peu pertinente.

Cette étude d’observation confirme un risque accru de survenue d’une FA ou d’un flutter auriculaire sous alendronate en traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Nous maintenons notre précédent avis : en cas d’augmentation de risque de FA, la prudence s’impose avec les bisphosphonates, particulièrement avec l’alendronate.

Aucune conclusion univoque n’est actuellement possible quant au risque de FA avec les bisphosphonates. La prudence reste de mise lors de l’administration de bisphosphonates en cas de risque accru de survenue de FA, par exemple en cas d’ischémie coronarienne, d’hyperthyroïdie et de troubles électrolytiques.

Cette RCT montre un effet favorable de la tibolone en termes de prévention de fractures vertébrales chez des femmes ménopausées âgées de plus de 60 ans et présentant une ostéoporose mais avec un risque accru de survenue d’un AVC. L’utilisation de la tibolone n’est donc pas indiquée.

Cette synthèse méthodique, avec des sommations réduites à quelques résultats, présente des limites méthodologiques importantes. De bonnes preuves d’une plus-value bénéfices/risques ne sont disponibles que pour la prévention des fractures chez les femmes ostéoporotiques à haut risque de fractures, avec de l’alendronate ou du risédronate en plus d’un traitement par calcium et vitamine D. Les comparaisons entre différents médicaments sont insuffisantes. Pour des groupes à risque spécifiques, comme les patients présentant une ostéoporose cortico-induite ou les hommes ostéoporotiques, les preuves sont limitées.

Cette étude montre qu’une administration intraveineuse annuelle de 5 mg d’acide zolédronique durant trois années consécutives chez des femmes en post ménopause présentant une ostéoporose apporte une réduction du risque de fractures, principalement des vertèbres. Les effets indésirables possibles, particulièrement une fibrillation auriculaire, invitent à la plus grande prudence. Il n’est pas possible de préciser pour quels groupes spécifiques de femmes, l’avantage serait significatif. Un rapport coût-efficacité favorable reste à montrer ainsi que la faisabilité de cette administration étant donné qu’une hospitalisation est nécessaire. La prise en charge actuellement recommandée de l’ostéoporose de la femme ménopausée reste d’actualité.

Cette étude ne peut montrer une réduction nette du risque de fracture grâce à un traitement par alendronate prolongé pendant plus de cinq ans chez des femmes en postménopause et présentant une ostéoporose. Un traitement au-delà de cinq ans n’augmente pas la densité minérale osseuse mais en ralentit la diminution. Il est urgent de pouvoir disposer d’études permettant de cibler les personnes pouvant bénéficier d’un traitement continu ou discontinu avec l’alendronate.

L’étude CORE montre que, chez des femmes ménopausées traitées durant huit années par du raloxifène, à raison de 60 mg/jour dans les quatre dernières années, l’incidence des fractures vertébrales diminue mais aussi celle des cancers du sein invasifs et des cancers avec récepteurs sensibles aux estrogènes. Les femmes incluses présentent, en plus de l’ostéoporose, un risque de base élevé de cancer mammaire et, en comparaison avec le placebo, une augmentation du nombre de thromboembolies est observée. La prévention et le traitement du cancer du sein ne sont pas des indications pour le raloxifène.

Cette méta-analyse de bonne qualité montre l'efficacité d'une administration d'un supplément quotidien de vitamine D sous la forme de colécalciférol (avec du calcium dans la majorité des études) chez des femmes âgées institutionnalisées ou non pour la prévention d'une première fracture, de hanche ou non vertébrale en général. Une dose quotidienne de 700 ou 800 UI par jour semble nécessaire mais la dose optimale est probablement dépendante du taux sanguin initial en vitamine D. Pour les hommes, les preuves manquent.

Cette étude montre que l’utilisation d’une mesure ultrasonique osseuse pourrait être utilisée en médecine générale pour améliorer le dépistage des patientes à risque d’ostéoporose (casefinding). Actuellement, l’ostéodensitométrie à rayons X reste la référence pour établir le diagnostic de l’ostéoporose. Le dépistage généralisé de l’ostéoporose n’est pas à recommander mais un case-finding des patients à haut risque est scientifiquement justifié. Les facteurs prédictifs d’un risque élevé sont principalement une ménopause précoce (<45 ans), une anamnèse familiale d’ostéoporose sévère, une précédente fracture non traumatique, un tabagisme, une vie sédentaire et la consommation de certains médicaments (tels que corticostéroïdes, anti-épileptiques et hormones thyroïdiennes).

Cette analyse de deux études prolongées conclut qu'un traitement ininterrompu par alendronate durant dix ans chez des femmes en post-ménopause présentant une ostéoporose (T-score <-2,5) est bien supporté. En l'absence de critères de jugement forts, l'incidence de fracture ne peut être correctement évaluée dans cette étude et le gain clinique ajouté d'un traitement prolongé (>5 ans) reste imprécis. La prévention des chutes reste la mesure préventive la plus importante en cas d'ostéoporose.

L’hormone parathyroïdienne a un effet préventif démontré sur l’apparition des fractures vertébrales. Son risque de provoquer un ostéosarcome est encore insuffisamment prouvé chez l’homme. Un traitement avec l’HPT est actuellement à réserver à des centres spécialisés.