Pour les auteurs de cette étude de suivi à long terme de 2 essais randomisés, l'utilisation de CEE, par rapport à un placebo, chez les femmes ayant déjà subi une hystérectomie, est significativement associée à une incidence et une mortalité par cancer du sein plus faibles, alors que la prescription de CEE plus MPA, par rapport à un placebo, chez les femmes qui avaient un utérus intact, est significativement associée à une incidence plus élevée du cancer du sein, mais à aucune différence significative dans la mortalité par cancer du sein. Pour Minerva, ces traitements hormonaux doivent être évités en raison d’une balance bénéfice/risque défavorable et la recommandation de 2013 sur le traitement hormonal de substitution reste valable.

Chez les femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs qui reçoivent 5 ans d'hormonothérapie adjuvante, un supplément de 5 ans d'hormonothérapie par un inhibiteur de l’aromatase n'apporte aucun bénéfice par rapport à un supplément de 2 ans mais est associé à un risque plus élevé de fracture osseuse.

Cette RCT au protocole correct ne montre pas, dans une population de femmes étatsuniennes ménopausées âgées de 50 à 70 ans en région urbaine, présentant des plaintes vulvovaginales liées à la ménopause, de plus-value d’un traitement par estradiol vaginal (comprimés), avec un dosage initial plus important que recommandé, ni d’une crème vaginale hydratante par rapport à un placebo (qui était très probablement plus actif qu’un placebo totalement neutre), en termes de modification des symptômes vulvovaginaux.

Cette étude de suivi randomisée, contrôlée par placebo montre une survie sans maladie significativement meilleure après un traitement par inhibiteur de l’aromatase pendant une durée prolongée à 10 ans chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein primaire avec récepteurs hormonaux positifs. On n’a cependant pas constaté de différence en termes de survie. Par ailleurs, le létrozole est associé à un plus grand nombre d’effets indésirables osseux (ostéoporose et fractures). La prolongation du traitement hormonal par inhibiteur de l’aromatase peut donc être envisagée, mais, à ce jour, les données concernant la balance risque-bénéfice sont insuffisantes pour le considérer comme le traitement standard.

Cette RCT montre l’absence d’intérêt d’administrer des doses de vitamine D permettant d’atteindre un taux de 25(OH)D ≥ 30 ng/ml dans une population de femmes ménopausées âgées de moins de 75 ans et non ostéoporotiques. Elle confirme indirectement l’absence d’intérêt d’un dosage systématique (non ciblé) du taux sanguin de vitamine D.

Cette synthèse méthodique, de qualité modérée sur le plan méthodologique, montre que les preuves concernant l’efficacité clinique et la sécurité du dénosumab chez les femmes ménopausées présentant de l’ostéoporose sont limitées. Seule une RCT a pu montrer une diminution significative sur le risque de fracture, principalement sur les tassements vertébraux, versus placebo. Une méta-analyse a aussi permis de constater une incidence accrue des infections (surtout urinaires) et de l’eczéma.

Un traitement hormonal de substitution (THS) n’est pas indiqué en prévention primaire et secondaire des affections cardiovasculaires, de la démence ou de la perte des capacités cognitives chez les femmes ménopausées. Un THS est efficace dans la prévention des fractures dues à l’ostéoporose après la ménopause mais cette option thérapeutique ne se justifie que chez les femmes pour lesquelles le risque est important et pour lesquelles un autre traitement n’est pas possible. A l’heure actuelle, nous ne disposons pas de suffisamment de données pour estimer le risque sur le long terme de l’utilisation du THS chez les femmes de moins de 50 ans en pré-ménopause ou ménopausées.

Cette synthèse méthodique confirme que les estrogènes (avec ou sans progestagènes) systémiques aggravent une incontinence urinaire, avec les risques d’effets indésirables graves connus. Elle montre, par contre, un intérêt possible pour des estrogènes en application intravaginale, mais aussi possiblement moindre que celui d’exercices musculaires pelviens.

Cette étude randomisée, en double aveugle, de non infériorité, montre que pour la prévention des infections récidivantes des voies urinaires chez les femmes ménopausées, une non infériorité entre le traitement par l’association TMP-SMX et le traitement par deux souches de lactobacilles, qui ne sont pas enregistrées en Belgique, n’est pas observée. Elle montre également que le nombre d’infections compliquées et que la résistance aux différents antibiotiques étaient nettement plus élevés dans le groupe sous antibiotique.

Il ressort de cette étude qu’une monothérapie adjuvante par létrozole est supérieure au tamoxifène chez les femmes ménopausées atteintes de cancer du sein hormonosensible. Un traitement séquentiel par tamoxifène et létrozole ne donne pas de meilleurs résultats que le létrozole en monothérapie.

L’alendronate reste le médicament le mieux évalué (avec l’acide zolédronique) pour la prévention des fractures ostéoporotiques vertébrales et non vertébrales, éléments bien prouvés dans leur ensemble uniquement post fracture de fragilité. Il n’y a pas d’évaluation des autres médicaments en seconde ligne (post réponse inadéquate ou intolérance aux bisphosphonates oraux).

Cette synthèse méthodique, avec comparaisons indirectes, évaluant l’efficacité de différents médicaments en termes de prévention des fractures chez la femme ménopausée ne permet pas de conclusion fiable quant à une différence pour l’ampleur de leur effet, en raison de limites méthodologiques.

Un traitement d’emblée par exémestane durant 5 ans est équivalent à un traitement séquentiel avec tamoxifène durant 2 à 3 ans suivi d’exémestane jusqu‘au terme des 5 ans comme traitement adjuvant d’un cancer du sein hormonosensible en post ménopause. D’autres recherches sont nécessaires pour identifier les paramètres pronostiques et les bio marqueurs pour sélectionner les patientes pour l’un ou l’autre de ces traitements.

Cette étude d’observation confirme un risque accru de survenue d’une FA ou d’un flutter auriculaire sous alendronate en traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Nous maintenons notre précédent avis : en cas d’augmentation de risque de FA, la prudence s’impose avec les bisphosphonates, particulièrement avec l’alendronate.

Cette RCT montre un effet favorable de la tibolone en termes de prévention de fractures vertébrales chez des femmes ménopausées âgées de plus de 60 ans et présentant une ostéoporose mais avec un risque accru de survenue d’un AVC. L’utilisation de la tibolone n’est donc pas indiquée.

Cette RCT montre un effet favorable de perfusions annuelles d’acide zolédronique chez des personnes âgées post chirurgie pour fracture de hanche. Un suivi rigoureux des patients est indispensable au vu du risque de FA. Une comparaison avec les bisphosphonates oraux reste nécessaire.

Cette étude ne peut montrer une réduction nette du risque de fracture grâce à un traitement par alendronate prolongé pendant plus de cinq ans chez des femmes en postménopause et présentant une ostéoporose. Un traitement au-delà de cinq ans n’augmente pas la densité minérale osseuse mais en ralentit la diminution. Il est urgent de pouvoir disposer d’études permettant de cibler les personnes pouvant bénéficier d’un traitement continu ou discontinu avec l’alendronate.

Cette étude montre qu’une administration intraveineuse annuelle de 5 mg d’acide zolédronique durant trois années consécutives chez des femmes en post ménopause présentant une ostéoporose apporte une réduction du risque de fractures, principalement des vertèbres. Les effets indésirables possibles, particulièrement une fibrillation auriculaire, invitent à la plus grande prudence. Il n’est pas possible de préciser pour quels groupes spécifiques de femmes, l’avantage serait significatif. Un rapport coût-efficacité favorable reste à montrer ainsi que la faisabilité de cette administration étant donné qu’une hospitalisation est nécessaire. La prise en charge actuellement recommandée de l’ostéoporose de la femme ménopausée reste d’actualité.

L’étude CORE montre que, chez des femmes ménopausées traitées durant huit années par du raloxifène, à raison de 60 mg/jour dans les quatre dernières années, l’incidence des fractures vertébrales diminue mais aussi celle des cancers du sein invasifs et des cancers avec récepteurs sensibles aux estrogènes. Les femmes incluses présentent, en plus de l’ostéoporose, un risque de base élevé de cancer mammaire et, en comparaison avec le placebo, une augmentation du nombre de thromboembolies est observée. La prévention et le traitement du cancer du sein ne sont pas des indications pour le raloxifène.

Ces deux études montrent que l'adjonction de la radiothérapie à un traitement par tamoxifène après chirurgie d'épargne mammaire pour des tumeurs hormonosensibles, réduit le risque de récidive locale, sans impact néanmoins sur la survie. La réduction absolue de récidive locale (3%) pour les femmes âgées de plus de 70 ans avec une tumeur mammaire hormonosensible T1N0, est probablement moins importante sur le plan clinique, vu la morbidité et les coûts liés à la radiothérapie. Des études devraient pouvoir distinguer les sous-groupes qui pourraient tirer un bénéfice de la radiothérapie de ceux auxquels ce traitement pourrait être épargné.

Cette étude sur une population importante montre une aggravation d’une incontinence existante et la survenue plus fréquente d’une incontinence urinaire chez des femmes ménopausées prenant un traitement hormonal substitutif (estrogènes conjugués équins seuls ou associés à de la médroxyprogestérone). Une efficacité éventuelle d’autres estrogènes, par voie systémique ou autre, dans des types d’incontinence bien précisés par examen urodynamique reste à étudier.

Cette analyse intermédiaire d’une étude encore en cours montre que, dans le traitement adjuvant du cancer mammaire primaire chez des femmes post-ménopausées, le passage à l’exémestane, après un traitement initial de deux à trois ans de tamoxifène, donne une survie sans maladie meilleure que la poursuite du traitement par le tamoxifène. Les données sur les effets à long terme ne sont cependant pas encore disponibles.Pour ce motif, l’exémestane ne constitue pas encore un traitement de référence dans le traitement adjuvant du carcinome mammaire en post-ménopause.Pour le cancer mammaire hormono-sensible, le traitement de référence reste le tamoxifène durant cinq ans. Le traitement par anastrozol sera préféré au tamoxifène lorsque le tamoxifène est contre-indiqué ou lorsque la tumeur présente des récepteurs positifs pour les oestrogènes et négatifs pour la progestérone, ou lors d’une surexpression de l’oncogène HER-2.

Cette étude montre que l’utilisation d’une mesure ultrasonique osseuse pourrait être utilisée en médecine générale pour améliorer le dépistage des patientes à risque d’ostéoporose (casefinding). Actuellement, l’ostéodensitométrie à rayons X reste la référence pour établir le diagnostic de l’ostéoporose. Le dépistage généralisé de l’ostéoporose n’est pas à recommander mais un case-finding des patients à haut risque est scientifiquement justifié. Les facteurs prédictifs d’un risque élevé sont principalement une ménopause précoce (<45 ans), une anamnèse familiale d’ostéoporose sévère, une précédente fracture non traumatique, un tabagisme, une vie sédentaire et la consommation de certains médicaments (tels que corticostéroïdes, anti-épileptiques et hormones thyroïdiennes).

Cette analyse de deux études prolongées conclut qu'un traitement ininterrompu par alendronate durant dix ans chez des femmes en post-ménopause présentant une ostéoporose (T-score <-2,5) est bien supporté. En l'absence de critères de jugement forts, l'incidence de fracture ne peut être correctement évaluée dans cette étude et le gain clinique ajouté d'un traitement prolongé (>5 ans) reste imprécis. La prévention des chutes reste la mesure préventive la plus importante en cas d'ostéoporose.

Cette étude montre que l’anastrozol est efficace et bien toléré comme traitement adjuvant du cancer du sein chez la femme ménopausée. Les données d’efficacité et de sécurité pour une utilisation prolongée (plus de cinq ans) sont cependant encore insuffisantes. Pour le traitement du cancer du sein avec récepteurs hormonaux positifs chez la femme ménopausée, le tamoxifène reste le premier choix. L’anastrozol est conseillé en cas de contre-indication du tamoxifène.

Cette étude confirme l’augmentation significative de risque de thrombo-embolie chez les femmes sous substitution hormonale. Cet argument conforte la recommandation de limiter les indications du traitement substitutif aux femmes présentant des plaintes prériménopausales gênantes (entre autre, des bouffées de chaleur).

L’hormone parathyroïdienne a un effet préventif démontré sur l’apparition des fractures vertébrales. Son risque de provoquer un ostéosarcome est encore insuffisamment prouvé chez l’homme. Un traitement avec l’HPT est actuellement à réserver à des centres spécialisés.