Ce suivi prolongé de l’étude randomisée RESTART confirme les premiers résultats selon lesquels la reprise du traitement antiplaquettaire en dehors de la phase aiguë après une hémorragie intracérébrale n’entraîne pas d’augmentation de nouvelles hémorragies intracérébrales symptomatiques. Cependant, en raison du manque persistant de puissance statistique, des études randomisées et contrôlées plus importantes sont nécessaires pour le confirmer.

Cette méta-analyse sur données individuelles souligne l’intérêt de l’administration (très) précoce d’aspirine post AIT ou AVC non sévère en termes de prévention de tout AVC (particulièrement les plus sévères), d’AVC ischémique et d’infarctus du myocarde.

Cette synthèse méthodique de bonne qualité montre la pauvreté des données concernant l’efficacité et la sécurité des thiénopyridines en prévention cardiovasculaire spécifiquement chez les patients présentant un diabète de type 2. Aucune conclusion n’est possible. Seule une ancienne étude montre un avantage pour la ticlopidine versus aspirine en prévention secondaire des AVC/AIT.

Cette méta-analyse, qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, conclut que l’utilisation de 2 antiagrégants plaquettaires plutôt que d’un seul réduit le risque de récidive d’ischémie cérébrale et le risque global d’événements vasculaires dans la phase aiguë (< 72 h) d’un AVC ischémique ou d’un AIT. Ce résultat s’appuie toutefois sur des sous-groupes assez restreints d’études qui, sur le plan clinique, sont très hétérogènes, avec surtout des critères de jugement composites. Cette étude ne permet également pas de déterminer clairement les bénéfices versus le risque de saignements (majeurs).

Cette RCT ne montre pas de bénéfice en termes de capacités fonctionnelles post AVC d’une administration précoce d’une association dipyridamole + aspirine versus aspirine seule pendant 7 jours, suivie d’une administration de l’association à tous les patients. En l’absence de groupe recevant de l’aspirine seule (à plus de 50 mg par jour) après les 7 jours, il est toujours aussi difficile de préciser un avantage certain de l’association versus aspirine seule.

Nous ne disposons pas de preuves robustes de l’intérêt de l’aspirine (seule ou avec du dipyridamole) en prévention cardiovasculaire (sauf peut-être pour les AVC) chez des sujets présentant une artérite périphérique.

Cette étude ne peut montrer une non infériorité de l’association de 25 mg d’aspirine avec 200 mg de dipyridamole à libération modifiée BID versus 75 mg de clopidogrel QD en prévention de la récidive d’un AVC. Il n’y a pas de comparaison versus aspirine seule dont le bénéfice est bien évalué et certifié.

Cette nouvelle méta-analyse, sur données individuelles, ne montre pas de supériorité de l’association dipyridamole + AAS versus AAS seule post AVC dans tous les sous-groupes déterminés ; elle ne remet pas en cause nos précédentes réserves pour une ample plus-value dans l’ensemble de cette population post AIT ou AVC mineur.

Cette étude montre que l’ajout de dipyridamole à libération prolongée à l’aspirine pourrait apporter un bénéfice complémentaire à un nombre probablement restreint de patients ayant présenté un AVC mineur ou un AIT, en termes de morbidité cardiovasculaire mais pas en termes de mortalité cardiovasculaire ni de mortalité totale. Le fait que l’étude soit en protocole ouvert et l’absence de prise en compte des traitements associés rendent cependant ses conclusions plus fragiles. La prévention cardiovasculaire secondaire, après AVC ou AIT, doit comporter mesures hygiéno-diététiques, arrêt du tabagisme, prise en charge des autres facteurs de risque et administration d’aspirine dont le bénéfice est bien établi.