Cette synthèse méthodique vivante de la collaboration Cochrane montre que les SMS (aux jeunes) et la prise de varénicline peuvent être utiles pour arrêter la cigarette électronique, et ce sans effets secondaires (graves). Toutefois, compte tenu du très petit nombre d’études incluses, dont certaines présentaient également un risque élevé de biais, ces résultats doivent être considérés comme très préliminaires, et nous attendons toujours de nouvelles études randomisées contrôlées (RCTs) pouvant renforcer les données probantes issues de cette synthèse méthodique.

Cette synthèse méthodique de la Cochrane qui a inclus tant des RCTs que des études de cohortes montre que l’utilisation de cigarettes électroniques avec nicotine permet davantage d’arrêter de fumer que les produits de substitution nicotinique (degré de certitude élevé), que les cigarettes électroniques sans nicotine (degré de certitude modéré) et que les interventions comportementales (degré de certitude faible), sans augmentation des effets indésirables. De nombreuses incertitudes subsistent quant aux effets indésirables et aux dommages à long terme. En outre, des études à long terme sont également nécessaires pour examiner la rechute du tabagisme, le risque d’une utilisation persistante des cigarettes électroniques et le risque de tabagisme en même temps que l’utilisation des cigarettes électroniques. On ne sait pas non plus quels sous-groupes tireraient le plus grand profit de l’utilisation des cigarettes électroniques avec nicotine au lieu ou en même temps que d’autres interventions reconnues pour le sevrage tabagique.

Cette méta-analyse en réseau montre que l’association de traitements médicamenteux et non médicamenteux conduit à un taux d’abstinence plus important chez les patients BPCO fumeurs qui souhaitent arrêter de fumer. Cette analyse ne nous permet toutefois pas de déterminer quelle combinaison est la plus efficace.

Il ressort de cette synthèse méthodique et méta-analyse, qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, d’études principalement de petite taille avec souvent un risque élevé de biais, qu’aucune intervention n’a d’effet à long terme sur la prise de poids après l’arrêt du tabagisme. Il est certainement utile de poursuivre la recherche sur le ralentissement de la prise de poids et sur le taux d’arrêt du tabagisme avec un programme personnalisé de soutien pour le contrôle du poids chez les personnes qui souhaitent arrêter de fumer. L’effet à long terme sur la prise de poids des substituts nicotiniques, de la varénicline, du bupropion, de la fluoxétine et des cigarettes à la nicotine en tant qu’aide à l’arrêt du tabagisme devrait également faire encore l’objet d’études.

Cette vaste synthèse méthodique de 33 synthèses méthodiques Cochrane, dont 5 montrent au moins une faiblesse méthodologique, et complétée par une méta-analyse en réseau de 312 études randomisées contrôlées avec un risque de biais généralement élevé ou incertain, montre un gain global des interventions comportementales sur l’arrêt du tabagisme chez les fumeurs de la population générale. Il existe de solides preuves de l’effet des composantes de conseil et d’incitation financière qui font souvent partie de ces interventions comportementales. Étant donné que les preuves de l’effet des autres composantes sur le sevrage tabagique sont modérées à faibles et qu’il existe encore une incertitude quant aux interactions possibles entre les diverses composantes, on ne connaît pas encore l’effet additif réel des diverses composantes sur le sevrage tabagique. L’intensité des interventions comportementales et l’utilisation concomitante de produits pharmaceutiques semblent exercer une influence limitée sur le taux d’abstinence. Il n’existe aucun argument montrant que l’utilisation d’un soutien comportemental pourrait avoir des effets indésirables.

Cette étude de cohorte, qui a été correctement menée, avec plus de 16000 participants, montre qu’il n’y a pas d’association entre la prise de poids lors de l’arrêt du tabagisme et le risque de maladie cardiovasculaire, de diabète de type 2, de cancer et de BPCO. De plus, le bénéfice du sevrage tabagique en termes de mortalité ne dépend pas d’une éventuelle prise de poids après l’arrêt du tabagisme. Cependant, un biais de notification n’a pas été exclu, et les facteurs de confusion potentiellement importants n’ont pas été pris en compte.

Cette étude randomisée contrôlée menée en double aveugle montre que le passage à des cigarettes à faible taux de nicotine (0,4 mg/g et 2,4 mg/g) chez les personnes atteintes de maladie psychiatrique et chez les femmes issues de classes socio-économiques fragilisées, qui ne sont pas réellement motivées à arrêter de fumer, entraîne une diminution du nombre de cigarettes fumées sans tabagisme compensatoire. Les compensations financières élevées dans cette étude et l’écart entre les teneurs en nicotine affichées et mesurées dans les cigarettes commerciales empêchent l’extrapolation au monde réel. Des recherches supplémentaires sont nécessaires avant que cette stratégie de réduction des méfaits du tabac puisse être recommandée pour les groupes vulnérables de fumeurs qui n’ont pas actuellement l’intention d’arrêter de fumer.

Cette étude montre effectivement, en dépit des réserves précitées, une élévation significative du risque de maladie respiratoire chronique (asthme, BPCO, bronchite chronique ou emphysème) dans les deux ans qui suivent l’usage des cigarettes électroniques, y compris en l’absence de consommation de cigarettes classiques. Il s’agit de la première étude mettant cet effet en évidence. Ces résultats doivent être interprétés avec prudence compte tenu des faiblesses méthodologiques de l’étude et de la courte durée d’observation.

Cette synthèse méthodique de la Cochrane ayant sélectionné 63 études randomisées contrôlées menées chez des fumeurs adultes qui étaient motivés pour arrêter de fumer nous permet de conclure avec un niveau de preuve élevé qu’il n’y a pas de différence quant au taux d’abstinence entre une forme d’administration de la nicotine à action rapide et un patch de nicotine, mais que l’association des deux conduit cependant à un taux d’abstinence plus important que l’utilisation d’une seule forme d’administration. Nous pouvons conclure avec un niveau de preuve modéré qu’un patch avec 21 mg à 25 mg de nicotine entraîne un taux d’abstinence plus important qu’un patch avec 14 mg à 15 mg de nicotine et qu’il est utile de le débuter avant la date d’arrêt du tabagisme.

Cette étude randomisée contrôlée menée en ouvert montre que la cigarette électronique conduit à un arrêt du tabagisme après un an jusqu’à deux fois plus souvent que l’utilisation des produits de substitution nicotinique. Dans cette étude, il s’agissait toutefois de patients motivés qui bénéficiaient également d’un soutien comportemental. De plus, après un an, 80% des participants utilisaient toujours la cigarette électronique. Il faut rappeler que la sécurité de leur utilisation sur le long terme n’a pas encore été suffisamment démontrée.

La substitution nicotinique est un moyen efficace et sûr comme soutien à l’arrêt du tabagisme chez les fumeurs qui sont motivés pour arrêter de fumer. Cela vaut autant pour les fumeurs « sains » que pour les fumeurs ayant une affection cardiaque, pulmonaire ou psychiatrique. Son utilisation pendant la grossesse paraît également être efficace et sûre.

Cette étude clinique randomisée, contrôlée, menée en double aveugle auprès d’un grand nombre de fumeurs motivés, correctement menée d’un point de vue méthodologique, montre que l’utilisation de la varénicline ou du bupropion n’entraîne pas un plus grand risque de symptômes neuropsychiatriques modérés à sévères qu’un placebo ou un patch de nicotine tant pour les fumeurs avec que sans trouble psychiatrique stabilisé. Dans les deux cohortes, il est en outre apparu que le taux d’abstinence était plus élevé avec la varénicline qu’avec le bupropion ou le patch de nicotine.

Cette étude randomisée contrôlée chez des fumeurs motivés pour arrêter de fumer n’a pas pu montrer la non-infériorité de l’arrêt progressif du tabagisme versus l’arrêt brusque.

Cette étude multicentrique, multinationale, de bonne qualité méthodologique, montre que chez des patients qui ont l’intention d’arrêter de fumer dans une période d’1 à 3 mois, la varénicline, associée à un accompagnement intensif, aide à réduire le nombre de cigarettes fumées et augmente la probabilité d’arrêter complètement de fumer, versus placebo, à condition de respecter les mises en garde et les précautions d’emploi de la molécule. Les effets indésirables de la varénicline sont nombreux, fréquents, et parfois graves.

Versus placebo, la cigarette électronique avec nicotine (CE) semble efficace pour un arrêt (preuve faible vu le peu d’études). L’absence de différence versus patch nicotinique est incertaine (1 seule étude et IC à 95% très large). Pour une diminution du tabagisme, la CE semble plus efficace qu’un placebo (preuve faible) ou que la substitution nicotinique par patch (preuve très faible). Un risque d’effets indésirables graves de la CE n’est à ce jour pas identifié. Les résultats d’études en cours apporteront peut-être davantage de certitudes.

Cette étude pragmatique, de bonne qualité méthodologique, montre que les e-cigarettes contenant de la nicotine ne sont pas plus efficaces dans l’arrêt du tabagisme que les e-cigarettes placebo ou les patchs à la nicotine.

Cette RCT multicentrique, menée en double aveugle, montre que, chez des adultes avec une dépendance modérée à la nicotine mais avec un tabagisme actif de longue durée, l’association varénicline et patch de nicotine conduit à un taux d’abstinence continue plus élevé que la varénicline seule. Ce résultat est cependant en contradiction avec d’autres études, et il conviendrait de mener des recherches plus approfondies.

Cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration montre, que les interventions comportementales intensives pour le sevrage tabagique, débutées 4 à 8 semaines avant l’opération, complétées par un traitement de substitution nicotinique favorisent l’arrêt du tabagisme à court terme et diminuent l’incidence des complications postopératoires.

Cette RCT réalisée en Chine montre l’intérêt d’une intervention comportementale par une équipe de soins (médecin de première ligne, assistant et infirmière) durant 2 ans, sans traitement médicamenteux, chez des sujets présentant une BPCO, pour l’arrêt du tabagisme. Cette intervention pourrait être plus efficace qu’un traitement médicamenteux (non évalué dans cette étude).

Cette synthèse méthodique montre que, versus la poursuite du tabagisme, l’arrêt du tabagisme s’accompagne d’une amélioration de la dépression, de l’anxiété, du stress, de la qualité de vie psychologique et du comportement positif. Cette amélioration s’observe tant pour la population générale que pour les patients psychiatriques stabilisés.

Cette méta-analyse en réseau avec des comparaisons tant directes qu’indirectes ne montre pas d’effets cardiovasculaires graves, que ce soit avec le traitement de substitution nicotinique, le bupropion ou la varénicline. Le traitement de substitution nicotinique provoquerait toutefois plus de tachycardies. Ces résultats concernent les fumeurs atteints ou non d’une comorbidité (maladie cardiovasculaire, BPCO ou en péri-opératoire).

Cette étude d’observation étatsunienne montre que le bénéfice cardiovasculaire préventif de l’arrêt du tabagisme n’est pas significativement diminué si la personne prend du poids après l’arrêt du tabac. Pour les sujets qui présentent un diabète, aucune conclusion n’est possible par manque de puissance de cette étude.

Cette méta-analyse qui repose sur une méthodologie très correcte, conclut sur la base de 10 études randomisées contrôlées que, pour les fumeurs motivés pour arrêter de fumer, il n’y a pas de différence entre une diminution progressive du tabagisme et un arrêt brutal en termes de proportion de sujets abstinents après 6 mois.

Cette RCT incluant un nombre important de femmes enceintes mais avec une très faible observance ne permet pas de montrer ni l’efficacité ni la sécurité de l’ajout d’une substitution nicotinique (patchs) à une aide comportementale chez des femmes enceintes de 12 à 24 semaines en termes d’arrêt du tabac jusqu’à l’accouchement. Une aide comportementale reste le premier choix pour un arrêt du tabac très important et bénéfique en cas de grossesse.

Cette étude d’intervention courte (6 mois) chez des fumeurs non disposés à arrêter immédiatement de fumer, ne montre pas de bénéfice de l’ajout de substituts nicotiniques, fournis gratuitement, à une intervention téléphonique d’encouragement à une tentative réelle d’arrêt du tabac. La disposition à l’arrêt du tabac est cependant augmentée sous traitement associé.

Cette RCT contrôlée versus placebo montre que la cytisine peut contribuer à l’arrêt du tabagisme. Son efficacité doit cependant encore être prouvée dans des études à plus long terme incluant des sujets recevant une aide psychologique en sus du médicament. Les substituts nicotiniques restent à l’heure actuelle le premier choix pour une aide médicamenteuse à l’arrêt du tabac.

L’arrêt du tabac est l’intervention la plus efficace pour faire diminuer le risque cardiovasculaire. La varénicline a prouvé son efficacité pour l’aide au sevrage tabagique. Cette méta-analyse-ci, de bonne qualité méthodologique, montre qu’il faut tenir compte lors de la prescription de ce médicament, non seulement des risques bien connus de nausées, troubles du sommeil et augmentation de pathologies surtout psychiatriques, mais aussi d’un risque de pathologies cardiovasculaires, même s’il est faible en chiffres absolus.

Cette méta-analyse de bonne qualité ne nous apporte pas de preuve de l’intérêt de médicaments (bupropion, substituts nicotiniques) chez des adolescents.

Cette étude aux nombreuses limites méthodologiques montre l’intérêt d’une association (bupropion + nicotine comprimés à sucer ou nicotine patch + comprimés à sucer) versus chacune des 3 monothérapies. Les substituts nicotiniques restent, dans le cadre d’un counselling nécessaire, le traitement médicamenteux de premier choix pour le sevrage tabagique.

Les auteurs de cette étude montrent que l’association d’un médicament pour aider au sevrage tabagique avec un counselling téléphonique non effectué par le médecin généraliste favorise l’arrêt du tabac chez des fumeurs qui ne manifestent pas spontanément l’envie d’arrêter de fumer. Il n’y a cependant pas de preuve d’une plus-value d’un counselling versus médicament seul dans ce contexte précis.

Cette étude montre que le fait de communiquer au patient fumeur son âge pulmonaire estimé peut être bénéfique pour l’arrêt du tabac, dans le cadre d’une intervention structurée. Le fait de pratiquer une spirométrie et de commenter l’âge pulmonaire estimé en fonction du tabagisme, avec un rappel écrit quatre semaines plus tard, accompagné de recommandations pour l’arrêt, permet un arrêt du tabagisme un an après la spirométrie pour environ le double de patients que ceux recevant la même intervention mais sans la communication de l’âge pulmonaire. Il reste à comparer cette intervention bénéfique dans cette étude à d’autres interventions pour l’arrêt du tabagisme.

Cette méta-analyse montre que la varénicline triple, par rapport à un placebo, la chance d’un arrêt du tabagisme persistant après un an. La varénicline est plus efficace que le bupropion dans des études comparatives. Il n’y a pas d’étude versus substituts nicotiniques. Les nausées sont l’effet indésirable principal. Seules quatre études, toutes financées par le fabricant sont incluses dans cette méta-analyse ; l’expérience avec ce médicament est de courte durée et son coût est élevé. Dans l’attente de données complémentaires quant à sa sécurité, une grande vigilance reste de mise. Cette méta-analyse ne permet pas de conclusion quant à la cytisine (une seule étude).

Cette étude montre que le bupropion est une aide efficace pour le sevrage tabagique chez les patients BPCO. Néanmoins, le suivi est de court terme, ce qui ne permet pas de préciser l’efficacité à long terme. Chez les patients à risque de BPCO, les antidépresseurs n’ont pas de plus-value par rapport à une motivation ou un counseling.

L’arrêt ou la diminution du tabagisme avant une arthroplastie du genou ou de la hanche diminue les complications post-opératoires. Une étude précédente en chirurgie cardiaque donnait des résultats semblables. Une extension de ces résultats à toute intervention chirurgicale doit encore être étudiée, en tenant compte du fait que l’intérêt, pour la santé en général, d’arrêter le tabagisme est actuellement prouvé. Ce type d’intervention serait donc à recommander, mais sa faisabilité et son acceptabilité dans la situation belge restent à démontrer.

Bien que cette étude montre que la reprise du tabagisme soit différée, nous devons conclure que la prolongation d’un traitement avec du bupropion pendant 1 an n’aide pas à prévenir une rechute. Arrêter de fumer est et reste très difficile. Dans ce groupe de personnes motivées, après deux ans, moins de 30 % des personnes n’ont pas recommencé à fumer. C’est un défi permanent pour le médecin généraliste de chercher d’autres stratégies pour motiver ses patients à arrêter de fumer.