Cette étude de suivi, randomisée, en double aveugle, contrôlée contre placebo, montre qu’une supplémentation en vitamine C (500 mg/j) à partir de la 18e semaine de grossesse chez les mères fumeuses (4 à 10 cigarettes par jour la semaine précédant l’inclusion) a un effet positif sur la fonction pulmonaire et réduit le risque de respiration sifflante chez les enfants 5 ans après la naissance. Contrairement à la réduction de la respiration sifflante, la pertinence clinique de l’amélioration de la fonction pulmonaire est moins claire.

Cette revue systématique conclut que les preuves existantes dans l'asthme sévère suggèrent un effet des macrolides par rapport au placebo sur le taux d'exacerbations nécessitant une hospitalisation. Ils réduisent probablement les exacerbations sévères et peuvent réduire les symptômes. Cependant, elle ne permet pas d’exclure la possibilité d'autres avantages ou inconvénients car les preuves sont de très faible qualité en raison de l'hétérogénéité des patients et des interventions, de l'imprécision et des biais de notification. Les résultats ont été principalement tirés par un essai bien conçu et de bonne puissance. Les dernières conclusions de Minerva, publiée en 2018 sur base de cette dernière étude, ne doivent donc pas changer : « le clinicien devrait réserver ce type de traitement - après avoir épuisé les autres alternatives - aux patients asthmatiques symptomatiques - malgré l’utilisation de CSI + LABA et pour lesquels un essai par tiotropium n’a pas été concluant ».

Cette revue systématique avec méta-analyses de la Cochrane de bonne qualité méthodologique reposant sur des preuves de qualité modérée à haute montre un impact favorable et significatif d’une antibioprophylaxie continue ou intermittente sur l’incidence des exacerbations de BPCO chez des patients de plus de 65 ans avec BPCO modérée à sévère et présentant de fréquentes exacerbations. Le risque d’antibiorésistance reste à évaluer. L’impact sur la qualité de vie n’est pas cliniquement pertinent sur base de cette étude.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique mais présentant des limites liées aux études princeps elles-mêmes, montre que chez des patients souffrant de BPCO l’utilisation de la triple thérapie inhalatoire LABA+LAMA+CSI résulte en une diminution du taux des exacerbations modérées à sévères versus bithérapie LABA+LAMA ou monothérapie LAMA (tiotropium). Nous pensons que des éléments factuels supplémentaires sur des populations mieux définies notamment en termes de fréquence d’exacerbations sont nécessaires. Au niveau des critères de jugement secondaires, une meilleure fonction respiratoire (VEMS de fin de dose) et une meilleure qualité de vie (SGRQ) est observée sans que celles-ci n’atteignent la signification clinique, quel que soit le sous-groupe. Il n’y a pas de différence significative retrouvée en termes de mortalité. Une augmentation significative du risque de pneumonie avec les CSI est observée bien que la courte durée des études empêche de mesurer l’effet à long terme ainsi que le taux réel de la survenue des pneumonies.

Chez les patients déjà traités par trithérapie associant LAMA, LABA et corticostéroïdes inhalés pour une BPCO modérée sans exacerbations fréquentes, les corticostéroïdes inhalés peuvent être arrêtés en toute sécurité sans diminution cliniquement pertinente de la fonction pulmonaire et sans augmentation du nombre d’exacerbations. Une analyse en sous-groupe suggère que le risque d'exacerbations peut augmenter chez les patients présentant une augmentation de l'éosinophilie, pour autant qu'on puisse, dans la pratique actuelle, utiliser les éosinophiles comme bio-marqueurs.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique montre que l’utilisation de la méthode SMART chez les patients souffrant d’asthme persistant comparativement à l’utilisation de CSI (combinés ou non à des LABA) a été associée à une diminution des exacerbations. Son efficacité est principalement basée sur un résultat composite incluant des exacerbations de l’asthme nécessitant des corticostéroïdes systémiques, des hospitalisations ou des visites aux urgences. Les preuves actuelles concernant les enfants âgés de 4 à 11 ans sont limitées, mais elles suggèrent également une efficacité similaire associée à SMART. Cette étude ne montre pas d’association entre SMART et des changements de qualité de vie. Il serait intéressant que de futures études analysent ces critères.

Cette synthèse avec méta-analyses, de bonne qualité, montre qu’une association de deux bronchodilatateurs (LAMA + LABA) est plus sûre et plus efficace qu’une association LABA + CSI en cas de BPCO, les preuves ne reposant cependant que sur les résultats significatifs d’une seule RCT parmi 11.

Cette recherche reprenant les résultats d’une ancienne RCT comparés à ceux d’une étude de cohorte encore en cours, montre que, chez des sujets avec BPCO légère à modérée, le diagnostic spirométrique de BPCO peut varier dans le temps si les valeurs mesurées sont proches du seuil choisi. Elle confirme l’intérêt de l’arrêt du tabagisme sur l’évolution des valeurs spirométriques.

Cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration de bonne qualité méthodologique basée sur d’assez bonnes études montre que chez des patients avec une BPCO modérée à sévère, l’uméclidinium est efficace par rapport au placebo sur une période de 12 à 52 semaines pour prévenir les exacerbations modérées, pour améliorer la qualité de vie, la dyspnée et le VEMS. Les 4 études incluses sont financées par l’industrie pharmaceutique.

Cette RCT de bonne qualité méthodologique montre que la réduction du taux d’exacerbations induit par la triple thérapie fixe (dipropionate de béclométasone, formotérol et glycopyrronium) est très faible (0,2 exacerbation par patient-année) versus tiotropium seul chez le patient BPCO (stade 3 ou 4 et groupe B ou D). Cependant, le manque de cohérence entre le design de l’étude et les propositions d’escalade thérapeutique du guide de pratique clinique GOLD soulève aussi le problème d’évaluation de l’effet thérapeutique pour le clinicien comme développé dans une analyse antérieure de Minerva.

Le vaccin antipneumococcique 23 valents réduit le risque de pneumonie et d’exacerbations aiguës chez les patients atteints de BPCO sévère (preuves de qualité modérée). Mais aucun effet n’a pu être démontré sur l’incidence de la pneumonie à pneumocoque (preuves de faible qualité) ni sur l’hospitalisation ni sur le décès (preuves de qualité modérée).

Cette étude sous contrôle de la firme à toutes les étapes de sa réalisation évalue l’escalade thérapeutique à partir de la double association LABA-CSI. Ceci ne répond pas de manière factuelle à la recommandation de première intention du guide de pratique clinique GOLD 2017 qui recommande plutôt l’association LABA-LAMA et l’ajout si nécessaire d’un CSI pour les patients BPCO du groupe D. A nouveau, les résultats sont exprimés en termes de taux d’exacerbations sans calculs statistiques sur la différence des proportions de patients avec au moins une exacerbation (calcul effectué par nous) et sans rapporter clairement le ou les sous-groupe(s) de patients où le traitement est efficace. Ceci pousse à tort les cliniciens à généraliser la prescription à tous les patients BPCO semblables à ceux inclus dans l’essai clinique. Des études supplémentaires sont attendues afin de définir si l’ajout d’un CSI à l’association LABA-LAMA est bénéfique pour les patients du groupe D.

Cet essai clinique sous contrôle serré de la firme, d’une durée de 52 semaines, montre des bénéfices cliniquement peu importants de l’association indacatérol/glycopyrronium versus l’association salmétérol/fluticasone chez des patients BPCO stable qui ont une histoire d’exacerbations durant l’année précédant l’inclusion (groupe B et D selon GOLD 2015) et ne montre rien sur les exacerbations sévères et la mortalité. Dans cet essai, il faut traiter 20 patients pendant un an (avec IC à 95% de 13 à 44) par LABA/LAMA versus LABA/CSI pour éviter à l’un de ceux-ci une exacerbation lorsque l’on somme celles-ci quelle qu’en soit la gravité. De même, il faut traiter 18 patients pendant un an (avec IC à 95 % de 11,3 à 47,5) pour qu’un de ceux-ci bénéficie de la différence minimale (préétablie à 4 points) en termes de signification clinique selon le score du questionnaire respiratoire de Saint Georges.

Contrairement à l’hypothèse de travail, la RCT SUMMIT de grande taille et bien réalisée d’un point de vue méthodologique, ne détecte pas d’effets positifs du furoate de fluticasone, du vilantérol ou de l’association des 2, versus placebo, sur la mortalité des patients BPCO modérés et présentant des comorbidités cardiovasculaires ou à haut risque cardiovasculaire. Elle rassure cependant le clinicien de l’absence d’effets cardiovasculaires délétères et élargit la validité externe de la prescription des médications étudiées (furoate de fluticasone, vilantérol ou association des 2). Les critères secondaires rapportés ne permettent qu’une approche exploratoire mais pose la question de l’utilité globale de la prescription des LABA et CSI, seuls ou en association, dans la population étudiée.

Cette synthèse méthodique de bonne qualité incluant 12 études sur 13 sponsorisées par la firme pharmaceutique détentrice de la molécule, mais, selon les auteurs, à faible risque de biais, montre que l’indacatérol, versus placebo, chez des patients présentant une BPCO stable, améliore tant l’amélioration du VEMS que la qualité de vie de manière significative et cliniquement pertinente. L’indacatérol ne montre cependant pas de plus-value cliniquement pertinente versus autres LABAs.

L’utilisation en une prise par 24 heures de l’association furoate de fluticasone/vilantérol réduit légèrement la probabilité d’une exacerbation sévère à 52 semaines par rapport au furoate de fluticasone seul. Cependant, les données actuelles indiquent un surcroît d’effets indésirables avec la fluticasone par rapport à d’autres CSI (7). De plus, le vilantérol étant une nouvelle molécule sur le marché, il vaut mieux utiliser des LABA plus éprouvés et mieux connus.

Cette étude norvégienne sur base de dossiers cliniques et spirométriques de patients atteints de BPCO confirme l’absence de preuve de l’intérêt de la nouvelle classification GOLD sur base clinique (groupes ABCD) en termes de prédiction de la mortalité.

Cette RCT en double aveugle pour le glycopyrronium versus placebo montre une plus-value statistiquement significative du glycopyrronium pour différents critères spirométriques (dont l’évolution du VEMS, critère primaire). Elle montre également des résultats favorables pour certains critères cliniques (exacerbations, score de dyspnée) mais non cliniquement pertinents pour la qualité de vie (SGRQ), tous critères de jugement secondaires, ce qui demande donc confirmation. Le bras tiotropium est un témoin actif, en protocole ouvert, et l’absence de différence constatée au point de vue efficacité et sécurité du glycopyrronium versus tiotropium est donc indicative.

Les données publiées concernant le bromure d’aclidinium dans le traitement de la BPCO se limitent à apporter des preuves d’une efficacité sur des critères spirométriques, à court terme, et pour les plus fortes doses (2 x 400 μg/j), sans preuve d’un intérêt sur la prévention des exacerbations modérées et sévères (nécessitant une hospitalisation).

Cette synthèse ne montre pas de plus-value statistiquement significative et cliniquement pertinente de l’indacaterol versus tiotropium et versus autres LABAs pour le critère primaire des études. Les conclusions des auteurs ne reflètent pas correctement les résultats qu’ils ont extraits des études.

Cette RCT aux très nombreuses limites méthodologiques et sous contrôle important de la firme produisant l'indacatérol montre un bénéfice de ce nouveau LABA versus placebo pour le traitement de patients BPCO, sur une durées de 52 semaines, pour le critère VEMs.

Cette étude qui évalue l’efficacité du tiotropium chez des patients présentant une BPCO modérée à très sévère durant 4 ans, ne montre pas, versus placebo, de bénéfice statistiquement significatif pour l’évolution du VEMs ni pour le nombre de patients ayant au moins une exacerbation. Pour la qualité de vie, le bénéfice observé n’atteint pas le seuil de pertinence clinique.

Cette méta-analyse n’apporte pas de preuves solides de l’intérêt, versus placebo, de l’administration de corticostéroïdes inhalés en prévention de la bronchoconstriction liée à l’effort, ni en administration prolongée ni, certainement pas, en administration avant l’effort uniquement, chez des adultes ou des enfants. Les traitements qui se sont révélés efficaces, en usage pré-exercice, sont les ß2-mimétiques à courte durée d’action ou à longue durée d’action (à ne pas utiliser de manière fréquente ni chronique), ou, dans une moindre mesure, les inhibiteurs de la libération de médiateurs (cromoglicate sodique) ou les antagonistes des récepteurs des leucotriènes (montélukast dans ce cas).

Pour adapter le traitement des patients atteints d’asthme modéré persistant, le choix peut se faire entre l’augmentation des doses de corticoïdes inhalés ou l’adjonction d’un ß2-mimétique à longue durée d’action. Les RCTs analysées ici apportent des arguments en faveur de l’adjonction de ß2-mimétiques à longue durée d’action. Dans ce cas, les doses de corticoïdes inhalés peuvent, sous contrôle régulier, être diminuées sans perte de l’effet thérapeutique. L’arrêt des corticoïdes inhalés est déconseillé dans cette indication. L’utilisation d’une association fixe de corticoïdes inhalés et de ß2-mimétiques à longue durée d’action n’est pas validée par ces études. Pour juger de l’effet à long terme, d’autres études avec critères de jugement cliniques (recours à des corticoïdes parentéraux, hospitalisations, etc.) sont indispensables.