Cette revue parapluie basée sur un nombre très élevé de synthèses méthodiques avec ou sans méta-analyse dont les niveaux de preuve étaient faibles à très faibles secondairement à des études originales de très faible qualité, suggère qu'un traitement court (3 à 6 jours) offre une efficacité clinique et microbiologique équivalente aux schémas classiques de 7 à 10 jours chez les adultes et les adolescents à partir de 12 ans souffrant d’infections respiratoires. Si les preuves soutiennent l'usage de traitements courts pour les sinusites aiguës, les pharyngites aiguës, les exacerbations de BPCO et les pneumonies communautaires non sévères, des incertitudes persistent pour les durées ultra-brèves ainsi que pour les pneumonies nosocomiales non ventilées, faute de données disponibles. L'absence de surcroît d'effets indésirables appuie l'adoption de ces protocoles courts en pratique clinique. Cependant, de nouveaux essais cliniques de haute qualité restent nécessaires pour évaluer l’efficacité et la sécurité des traitements antibiotiques de moins de 5 jours pour la pneumonie communautaire et l’exacerbation de BPCO et d’une pénicillothérapie de courte durée pour le traitement de la pharyngo-amygdalite ainsi que pour déterminer la durée optimale du traitement de la pneumonie nosocomiale et de la sinusite aiguë.

Cette revue systématique avec méta-analyse montre que le recours aux POCT de CRP en médecine générale réduit le nombre de prescriptions d’antibiotiques sans affecter l’évolution clinique des infections des voies respiratoires aiguës, tant chez l’enfant que chez l’adulte. Il est peu probable que de futures études réfutent ce résultat. L’extrapolation aux personnes âgées présentant une comorbidité et aux patients immunodéprimés n’est pas possible et nécessite des recherches plus approfondies. Avec les POCT de procalcitonine (PCT), on a également observé une diminution des prescriptions d’antibiotiques sans impact sur l’amélioration clinique chez les adultes atteints d’une infection respiratoire aiguë, mais la force des preuves est très faible.

Pour les auteurs, le risque élevé de biais dans les essais randomisés sélectionnés, la variation de la mesure des résultats et la conformité relativement faible aux interventions au cours des études empêchent de tirer des conclusions fermes et de généraliser les résultats à la pandémie actuelle de covid-19. Il existe une incertitude quant aux effets des masques faciaux. La certitude faible à moyenne des preuves signifie que la confiance dans l'estimation de l'effet est limitée et que l'effet réel peut être différent de l'estimation observée. Les résultats regroupés des essais randomisés n'ont pas montré de réduction nette des infections virales respiratoires avec l'utilisation de masques médicaux/chirurgicaux pendant la grippe saisonnière. Il n'y avait pas de différences claires entre l'utilisation de masques chirurgicaux par rapport aux masques respiratoires chez les travailleurs de la santé lorsqu'ils étaient utilisés dans les soins de routine pour réduire les infections virales respiratoires. L'hygiène des mains est susceptible de réduire légèrement le fardeau des maladies respiratoires. Les préjudices associés aux interventions physiques ont été sous-étudiés. En pratique, la mise à jour de la revue Cochrane, limitée aux seules RCTs, sur les interventions physiques pour interrompre ou réduire la propagation des virus respiratoires n’apportent aucun nouvel élément probant.

Cette étude avec randomisation par grappe, contrôlée, pragmatique, en ouvert, qui a été menée correctement d’un point de vue méthodologique, dans des MRS aux Pays-Bas, montre que la disponibilité d’un test rapide de CRP en cas de suspicion clinique d’infection aiguë des voies respiratoires inférieures chez les résidents permet de réduire fortement le nombre de prescriptions d’antibiotiques par rapport à la prise en charge classique. Aucun inconvénient en termes de guérison, d’hospitalisation ou de mortalité n’a pu être montré.

Cette étude randomisée menée en double aveugle, contre placebo, de bonne qualité méthodologique, montre que chez les enfants atteints d’infection des voies respiratoires inférieures non compliquée, l’amoxicilline à raison de 50 mg/kg par jour en trois doses pendant 7 jours ne réduit pas la durée des symptômes modérés. Il n’y avait pas non plus de gain cliniquement pertinent en termes de gravité des symptômes. L’étude n’avait pas assez de puissance pour déterminer une différence dans les effets indésirables.

Cette étude contrôlée avec randomisation par grappe nous permet de conclure que, combinés avec un outil d’aide à la décision dans le dossier médical informatisé, les commentaires en ligne concernant le comportement d’un cabinet en termes de prescriptions d’antibiotiques entraînent une diminution de la prescription d’antibiotiques pour les adultes, mais pas pour les enfants ni pour les personnes âgées, en cas d’infection aiguë des voies respiratoires. L’effet n’est toutefois pas de grande ampleur.

Cette mise à jour d’une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration permet de conclure que la prescription différée d’antibiotiques reste une stratégie acceptable pour limiter la consommation d’antibiotiques en cas d’infection aiguë non compliquée des voies respiratoires.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse sur la base de données de patients individuels montre de manière peu convaincante qu’une administration des antibiotiques guidée selon le dosage de procalcitonine entraîne une diminution de la mortalité et une diminution de l’exposition aux antibiotiques dans différents milieux de soins et pour différents types d’infections. Il est nécessaire de poursuivre la recherche sur la pertinence clinique de la procalcitonine en première ligne de soins pour le diagnostic et l’administration des antibiotiques guidée en cas d’infection aiguë des voies respiratoires.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses sur base de données individuelles de patients montre que les suppléments de vitamine D peuvent prévenir les infections aiguës des voies respiratoires. Les patients qui en bénéficient le plus sont ceux qui présentent un déficit grave en vitamine D et ceux qui reçoivent une dose quotidienne ou hebdomadaire sans dose bolus. Cette étude ne permet pas de s’exprimer sur l’intensité de l’effet dans d’autres sous-groupes.

Cette étude clinique avec randomisation par grappes de cabinets de consultation en soins primaires montre que le recours aux antibiotiques en cas d’affection respiratoire aiguë peut diminuer si le médecin généraliste est tenu de noter dans le DMI une justification de la prescription d’antibiotiques et si le comportement de prescripteur du médecin généraliste est comparé avec celui de ses confrères par le biais d’un courrier électronique. L’aide à la décision clinique concernant la prescription d’antibiotiques via le DMI s’est avérée ne pas avoir d’effet dans cette étude.

Cette vaste étude qualitative, qui a été menée correctement d’un point de vue méthodologique, montre que le fait de consulter fréquemment le médecin généraliste et de prescrire trop d’antibiotiques en cas d’infection aiguë des voies respiratoires chez l’enfant sont des attitudes qui dépendent souvent de facteurs non médicaux, comme le sentiment de vulnérabilité des enfants, l’envie d’offrir aux enfants la meilleure sécurité possible, les expériences antérieures vécues par les parents et l’adéquation tant des parents que des médecins à un comportement socialement souhaitable.

Cette synthèse méthodique de bonne qualité méthodologique conclut qu’en cas de bronchite aiguë (tous patients à l’exception des enfants de 3 ans ou moins), les antibiotiques présentent un effet modeste sur l’évolution de la toux mais dont la pertinence clinique est limitée. Elle confirme que l’usage des antibiotiques n’est pas indiqué dans la bronchite aiguë et ne remet pas en question les recommandations belges actuelles.

Cette recherche qualitative aboutit à des résultats prévisibles, à savoir que les cliniciens de la première ligne de soins sont d’accord avec les guides de bonne pratique préconisant de ne pas prescrire d’antibiotiques en cas de bronchite aiguë et que le principal obstacle au respect de cette recommandation est la demande du patient, même s’ils signalent aussi que celle-ci est moins forte que par le passé. La plupart des solutions proposées sont ressenties comme nécessaires pour les autres soignants (par exemple le tri, le feed-back, l’aide à la décision). Cependant, prescrire des antibiotiques de façon adéquate dans la bronchite aiguë concerne aussi bien tous les cliniciens que les patients (pour lesquels un outil tel que disponible sur http://www.usagecorrectantibiotiques.be peut peut-être aider le clinicien).

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse montre qu’aucun signe clinique ou symptôme ne permet, à lui seul, d’établir ou d’exclure le diagnostic de pneumonie chez l’enfant de moins de 6 ans. Il est impossible de se prononcer sur la valeur diagnostique combinée de plusieurs caractéristiques cliniques, ni sur la place des tests rapides.

Cette étude pragmatique permet de conclure qu’en cas d’infection aiguë des voies respiratoires, aucune différence statistiquement significative n’est constatée entre l’absence de prescription d’antibiotiques (AB) et les diverses méthodes de prescription différée d’AB quant à la gravité et la durée des symptômes, au nombre d’AB pris et à la satisfaction des patients. Une comparaison post hoc avec les patients qui ont immédiatement reçu une prescription d’AB n’a pas montré de différence quant à l’évolution des symptômes.

Cette analyse en sous-groupes de patients à haut risque potentiel en cas d’infection non compliquée des voies aériennes inférieures ne montre pas de preuve de l’efficacité clinique de l’administration de l’amoxicilline. L’augmentation du risque d’effets indésirables et le développement de résistance renforcent les recommandations du guide belge des antibiotiques qui préconise de ne pas prescrire d’antibiotiques en cas d’infection non compliquée des voies aériennes inférieures. Ces recommandations restent donc d’actualité.

Chez les patients présentant une infection des voies respiratoires, l’utilisation d’ibuprofène ou l’association d’ibuprofène et de paracétamol ne se montre pas supérieure à la prise de paracétamol en monothérapie en terme de soulagement des symptômes. Les inhalations de vapeur et l’utilisation régulière plutôt que symptomatique des analgésiques n’apportent pas non plus d’avantage clinique.

Cette RCT incluant un échantillon de taille limitée montre l’intérêt d’une administration quotidienne d’azithromycine versus placebo en cas de bronchiectasie non liée à la mucoviscidose chez des adultes présentant des infections respiratoires répétées. Ce traitement est efficace en termes de réduction du nombre d’infections, mais de pertinence clinique non établie sur la fonction respiratoire et au prix d’un accroissement très important du taux de résistance microbienne.

Cette étude avec randomisation par grappes ayant inclus 9 pratiques de formation de médecine générale au Canada conclut qu’un programme de formation pour les médecins généralistes ciblant le processus de décision partagée, composé d’un module en ligne et d’un atelier interactif, contribue, à court terme, à ce que les patients avec une infection aiguë des voies respiratoires, optent moins pour des antibiotiques, et ce sans influence négative sur leur bien-être.

La non prescription ou la remise d’une prescription différée s’avère une mesure efficace pour optimiser l'usage des antibiotiques dans les infections respiratoires chez l'enfant. Cette stratégie, accompagnée d’une information écrite (interpellant également les enfants), est susceptible d’améliorer le comportement de consultation.

Comme de précédentes études l’avaient montré, une adénoïdectomie rapide n’est pas supérieure à une attitude de surveillance en cas d’infections respiratoires supérieures répétées pour prévenir celles-ci.

Cette étude montre qu’un support écrit informatif clair pour le patient peut contribuer à diminuer de moitié la prescription d’antibiotiques (critère secondaire) chez des enfants présentant une infection des voies respiratoires, sans diminuer cependant de manière statistiquement significative la proportion de nouvelles consultations (critère primaire).

Cette étude montre que l'adjonction de probiotiques à l’alimentation au biberon d’enfants fréquentant une crèche entraîne une réduction du nombre et de la durée des infections. L'efficacité est cependant faible et il s’agit d’une petite étude avec un suivi fort court. A l'heure actuelle, les arguments sont insuffisants pour préférer une alimentation pour nourrissons enrichie en probiotiques plutôt qu'une alimentation adaptée pour nourrissons sans cette adjonction.

Cette étude montre que, chez des enfants présentant des infections récidivantes des voies respiratoires ou de la gorge ou une hypertrophie adénoïdotonsillaire, une adénoïdotonsillectomie n’apporte pas de bénéfice clinique important,versus attitude expectative, après un suivi moyen de 22 mois. Cette étude est cependant réalisée en deuxième ligne et présente des faiblesses méthodologiques importantes (75,5% de sorties d’étude!). Une conclusion pour la pratique du médecin généraliste n’est donc pas possible.

Cette étude conclut qu’une préparation associant de l’echinacea, de la propolis et de la vitamine C protège des enfants âgés de un à cinq ans contre les infections des voies respiratoires. Comme cette étude concerne un groupe très spécifique d’enfants et étant donné que cette préparation n’existe pas en Belgique, les résultats ne peuvent être extrapolés chez nous. Une étude semblable avec une préparation d’echinacea sans autre composant et chez des enfants soignés en première ligne pourrait nous renseigner davantage.

Cette étude ne démontre pas d’efficacité du vaccin antipneumococcique conjugué couplé à un à un vaccin polysaccharidique de rappel (booster) dans la prévention des récidives d’OMA chez des enfants âgés en moyenne de 2 ans. Les résultats des études de prévention de l’OMA chez des enfants de moins de 2 ans sont contradictoires. Le vaccin conjugué ne peut donc être actuellement recommandé pour cette indication.

Cette étude permettrait de pratiquement exclure la présence d’une pneumonie chez des patients présentant une toux aiguë liée à une infection des voies respiratoires (basses), dits à bas risque : présence de maximum un des critères parmi trois (toux sèche, diarrhée et température rectale &#8805; 38°C) et une valeur de CRP < 20 mg/l.

Sur base des preuves disponibles nous arrivons aux mêmes conclusions que celles de la recommandation de bonne pratique sur la toux aiguë : en cas d’infections des voies respiratoires à l’exception de la pneumonie, avec toux aiguë (productive), les avantages possibles des antibiotiques ne contrebalancent pas leurs inconvénients.