Cet essai clinique multicentrique, randomisé, en double aveugle, sur une durée d’un an, de bonne qualité méthodologique, a montré que l’association budésonide - formotérol utilisée selon les besoins était supérieure à l'albutérol utilisé selon les besoins pour la prévention des exacerbations chez les adultes souffrant d'asthme léger. L’association d’un corticoïde inhalé à un β2-agoniste à longue durée d'action (CSI+LABA) à s’administrer en cas de symptômes s’avère donc meilleure que le seul β2-agoniste à courte durée d’action (SABA). Cette approche donne les mêmes résultats qu’un traitement d’entretien par CSI avec un β2-agoniste à courte durée d’action si nécessaire.

Chez des patients présentant une BPCO de grade II ou III sous traitement de base comprenant une association CSI/LABA (et souvent aussi LAMA), dès le début des symptômes d’une infection des voies aériennes supérieures, prendre budésonide 400 μg/formotérol 12 μg 2x/jour en plus de la dose de base pendant 10 jours n’a pas montré d’efficacité en terme d’incidence des exacerbations. Cependant, le risque d’exacerbations sévères (requérant une hospitalisation) était diminué, mais il s’agissait d’un critère de jugement secondaire, nécessitant confirmation ultérieure de ce résultat.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique montre que l’utilisation de la méthode SMART chez les patients souffrant d’asthme persistant comparativement à l’utilisation de CSI (combinés ou non à des LABA) a été associée à une diminution des exacerbations. Son efficacité est principalement basée sur un résultat composite incluant des exacerbations de l’asthme nécessitant des corticostéroïdes systémiques, des hospitalisations ou des visites aux urgences. Les preuves actuelles concernant les enfants âgés de 4 à 11 ans sont limitées, mais elles suggèrent également une efficacité similaire associée à SMART. Cette étude ne montre pas d’association entre SMART et des changements de qualité de vie. Il serait intéressant que de futures études analysent ces critères.

Cette synthèse avec méta-analyses, de bonne qualité, montre qu’une association de deux bronchodilatateurs (LAMA + LABA) est plus sûre et plus efficace qu’une association LABA + CSI en cas de BPCO, les preuves ne reposant cependant que sur les résultats significatifs d’une seule RCT parmi 11.

Cette RCT de bonne qualité méthodologique montre que la réduction du taux d’exacerbations induit par la triple thérapie fixe (dipropionate de béclométasone, formotérol et glycopyrronium) est très faible (0,2 exacerbation par patient-année) versus tiotropium seul chez le patient BPCO (stade 3 ou 4 et groupe B ou D). Cependant, le manque de cohérence entre le design de l’étude et les propositions d’escalade thérapeutique du guide de pratique clinique GOLD soulève aussi le problème d’évaluation de l’effet thérapeutique pour le clinicien comme développé dans une analyse antérieure de Minerva.

Cette étude sous contrôle de la firme à toutes les étapes de sa réalisation évalue l’escalade thérapeutique à partir de la double association LABA-CSI. Ceci ne répond pas de manière factuelle à la recommandation de première intention du guide de pratique clinique GOLD 2017 qui recommande plutôt l’association LABA-LAMA et l’ajout si nécessaire d’un CSI pour les patients BPCO du groupe D. A nouveau, les résultats sont exprimés en termes de taux d’exacerbations sans calculs statistiques sur la différence des proportions de patients avec au moins une exacerbation (calcul effectué par nous) et sans rapporter clairement le ou les sous-groupe(s) de patients où le traitement est efficace. Ceci pousse à tort les cliniciens à généraliser la prescription à tous les patients BPCO semblables à ceux inclus dans l’essai clinique. Des études supplémentaires sont attendues afin de définir si l’ajout d’un CSI à l’association LABA-LAMA est bénéfique pour les patients du groupe D.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de la Cochrane Collaboration de bonne qualité méthodologique rassemblant les meilleures preuves actuellement disponibles n’apporte que peu de support factuel à l’ajout d’un LABA aux CSI chez les enfants asthmatiques insuffisamment contrôlés par un CSI seul. Aucune différence quant aux effets indésirables n’a été observée hormis un ralentissement de la croissance dans les groupes utilisant les doses les plus élevées de CSI. Un risque potentiel majoré d’hospitalisation sous LABA mérite une attention particulière à l’avenir.

Cette synthèse méthodique de bonne qualité incluant 12 études sur 13 sponsorisées par la firme pharmaceutique détentrice de la molécule, mais, selon les auteurs, à faible risque de biais, montre que l’indacatérol, versus placebo, chez des patients présentant une BPCO stable, améliore tant l’amélioration du VEMS que la qualité de vie de manière significative et cliniquement pertinente. L’indacatérol ne montre cependant pas de plus-value cliniquement pertinente versus autres LABAs.

Versus traitements de référence habituels, l’association fixe budésonide + formotérol utilisée en entretien et lors des exacerbations permet de diminuer le recours à des corticostéroïdes oraux lors des crises, ne diminue pas les hospitalisations mais augmente les arrêts de traitement pour effet indésirable, sur un suivi moyen de 6 mois.

Cette étude d’observation sur 3 ans, confirme le risque accru de survenue d’une pneumonie en cas de traitement inhalé associant un corticostéroïde inhalé à un bêta2-mimétique à longue durée d’action en cas de BPCO, le risque semblant plus important avec le fluticasone qu’avec le budésonide.

Cette RCT européenne montre, chez des adultes présentant un asthme mal contrôlé sous béclométhasone + formotérol, avec VEMs ≥ 60 %, un léger bénéfice de l’usage de béclométhasone/formotérol plutôt que de salbutamol lors des crises d’asthme, pour certains critères mais pas pour d’autres. L’ampleur du bénéfice semble limitée. L’association budésonide/formotérol a montré un résultat similaire en cas d’asthme non léger.

Cette synthèse méthodique de bonne qualité confirme que nous ne disposons pas de preuves de l’intérêt clinique d’associer LABA et tiotropium versus tiotropium seul en cas de BPCO modérée à sévère. L’intérêt de l’association LABA + tiotropium versus LABA seul ne peut être déterminé faute de données.

Cette méta-analyse confirme le risque accru de pneumonie sous CSI en cas de BPCO modérée et sévère, CSI ici associé à un LABA, sans bénéfice pour cette association fixe versus LABA seul sinon une faible plus-value pour le nombre moyen d’exacerbations si le patient en a présenté plusieurs.

Cette RCT aux très nombreuses limites méthodologiques et sous contrôle important de la firme produisant l'indacatérol montre un bénéfice de ce nouveau LABA versus placebo pour le traitement de patients BPCO, sur une durées de 52 semaines, pour le critère VEMs.

Cette méta-analyse apporte des preuves très limitées d’un intérêt d’un traitement par association fixe formotérol + budésonide des exacerbations d’asthme modéré à sévère chez des personnes (adultes ou enfants) non contrôlées par un traitement d’entretien. Une autre méta-analyse insiste cependant sur l’absence de preuve d’une plus-value d’un traitement d’entretien et des exacerbations par cette association fixe versus traitement conventionnel.

Les auteurs de cette méta-analyse recommandent d’opter, en première intention, pour un traitement bronchodilatateur par anticholinergique chez les patients atteints de BPCO, pour des raisons d’efficacité et de sécurité. L’efficacité des anticholinergiques et des β2-mimétiques n’est pas évaluée sur l’ensemble des symptômes cliniques. Pour la prévention d’exacerbations sévères (abandon de traitement, hospitalisation), les anticholinergiques montrent un avantage. D’autres études montrent un bénéfice relatif limité d’un anticholinergique à longue durée d’action, qu’il faut mettre en balance avec un prix beaucoup plus élevé. Les données concernant la mortalité respiratoire ne présentent pas la fiabilité nécessaire dans cette méta-analyse. La sécurité d’un usage à long terme des β2-mimétiques à longue durée d’action reste à préciser.