Cette synthèse méthodique de comparaisons directes entre ADO pour traiter le diabète de type 2 confirme l’intérêt primordial de la metformine en monothérapie ou en association, au point de vue rapport efficacité/sécurité versus autres ADO.

Cette nouvelle RCT montre l’absence d’intérêt d’un traitement intensif visant une HbA1c plus basse chez des patients diabétiques de type 2 à risque cardiovasculaire (fort) augmenté en termes de prévention des événements cardiovasculaires. La prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire reste l’objectif premier par rapport à un taux d’HbA1c plus bas que 7%.

Cette recherche confirme l’intérêt prouvé de la metformine et le danger potentiel de la rosiglitazone en termes d’impact préventif sur les événements cardiovasculaires, dans un contexte de faiblesse de données dans des RCTs (sauf metformine).

Nos précédentes analyses dans Minerva et d’autres données récentes sont rejointes par un consensus international de diabétologie qui recommande de ne plus utiliser la rosiglitazone au vu de ses risques et des alternatives possibles.

Cette synthèse montre que des antidiabétiques oraux (ADO) plus anciens (metformine ou sulfamidé hypoglycémiant de 2ème génération) ont un effet semblable ou même supérieur à celui de médicaments plus récents et plus chers (thiazolidinediones, glinides et inhibiteurs de l’alpha-glucosidase). La metformine est le seul ADO à avoir montré un bénéfice en termes de survenue d’événements macrovasculaires.

La conclusion de Minerva est confirmée : le praticien est invité à la plus grande prudence dans l’utilisation de la rosiglitazone qui n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à d’autres antidiabétiques oraux et présente un risque accru d’infarctus du myocarde et d’insuffisance cardiaque. La metformine reste le premier choix du traitement du diabète de type 2 avec un bénéfice cardiovasculaire montré.

Cette étude montre que l’administration de deux doses sous-cutanées quotidiennes d’exénatide à des patients présentant un diabète de type 2 non contrôlé par un traitement par glitazone associée ou non à de la metformine se révèle plus efficace qu’un placebo en termes de diminution de l’HbA1C et du poids. Nous ne disposons d’aucune donnée au point de vue morbimortalité avec ce nouveau médicament et les données concernant les effets indésirables sont limitées très majoritairement à du court terme. Comme le conclut une récente méta-analyse concernant les médicaments agissant par la voie de l’incrétine, la place de ce médicament dans la stratégie médicamenteuse reste à déterminer. En cas d’échec des antidiabétiques oraux pour équilibrer un diabète de type 2, l’ajout d’insuline est un traitement mieux éprouvé et recommandé, par la même voie d’administration que l’exénatide.

Cette méta-analyse montre un risque accru de survenue d’infarctus du myocarde et probablement de décès cardio-vasculaire chez des patients diabétiques de type 2 quand ils sont traités par rosiglitazone versus placebo ou autre antidiabétique oral. Même si cette étude comporte des faiblesses méthodologiques, elle doit inciter le praticien à la plus grande prudence dans l’utilisation de ce médicament qui n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à d’autres antidiabétiques oraux. La metformine reste le premier choix avec un bénéfice cardio-vasculaire montré.

Cette étude montre que chez des patients obèses présentant une perturbation de la glycémie à jeun ou une intolérance glucidique, un traitement durant trois ans avec 8 mg/j de rosiglitazone peut réduire l’incidence du diabète de type 2. L’effet protecteur de la rosiglitazone ne contrebalance cependant pas l’incertitude quant à un effet protecteur persistant à long terme, le risque d’effets indésirables sévères (insuffisance cardiaque), le coût élevé et l’incertitude quant à une protection contre la survenue de complications plus tardives du diabète. En pratique, chez des patients présentant une perturbation de la glycémie à jeun ou une intolérance glucidique, la première proposition sera une restriction calorique modérée dans le cadre d’une alimentation saine, associée à une hausse modérée des activités physiques. Un traitement médicamenteux ne sera envisagé que chez les patients à haut risque d’évolution future de leur intolérance glucidique. La metformine et l’acarbose sont le premier choix en raison de leur sécurité plus importante.

Cette étude chez des patients obèses, relativement jeunes, présentant un diabète de type 2, ne montre aucune différence pour le contrôle glycémique entre un traitement par insuline glargine ou par rosiglitazone, en ajout d’un traitement insuffisant par metformine associée à un sulfamidé hypoglycémiant. Les glitazones peuvent provoquer une insuffisance cardiaque et nous ne disposons pas de données à long terme sur la sécurité de la rosiglitazone ni sur celle de l’insuline glargine. Aucun choix scientifiquement élaboré ne peut donc être fait sur base de cette étude. Pour des raisons pratiques (préférence du patient), l’insuline peut être choisie. La préférence va à l’insuline NPH, au vu de l’expérience acquise et de l’importante différence de coût.

Cette étude montre que l’ajout de rosiglitazone au glipizide améliore le contrôle métabolique et ralentit la progression de la maladie chez des patients diabétiques de type 2 âgés de plus de 60 ans. Il y a cependant des limites méthodologiques importantes et les résultats ne sont pas extrapolables vers les patients de notre pratique de médecine générale. La place de la rosiglitazone dans la stratégie thérapeutique du généraliste demeure donc trop pauvre en preuves. Une comparaison entre la rosiglitazone et le passage à l’insuline en termes d’impact sur les complications et sur le rapport coût/bénéfices fait défaut. Un passage à la rosiglitazone peut uniquement être envisagé pour les personnes qui ne supportent pas la metformine et les sulfonylurées.