Cette étude randomisée, contrôlée, en ouvert, multicentrique, pragmatique, qui a été correctement conçue, menée chez des enfants de 5 à 15 ans atteints d’asthme léger montre que la combinaison de budésonide et de formotérol utilisée en monothérapie à la demande est supérieure au salbutamol pour la prévention des crises d’asthme. Bien qu’une réduction d’environ la moitié du nombre de crises d’asthme ait été observée, le gain absolu par enfant reste plutôt modeste. Aucune différence en termes d’effets indésirables ou de retard de croissance n’a pu être observée, mais la durée de l’étude était peut-être trop courte pour mettre en évidence une telle différence.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de six études randomisées contrôlées nous permet de conclure que ni l’inhalation de salbutamol plus bromure d’ipratropium, de fluticasone ou de budésonide, ni la prise orale de montélukast ou de codéine n’apporte un avantage cliniquement pertinent versus un placebo chez les patients qui toussent depuis plus de deux semaines.

Cet essai clinique sous contrôle serré de la firme, d’une durée de 52 semaines, montre des bénéfices cliniquement peu importants de l’association indacatérol/glycopyrronium versus l’association salmétérol/fluticasone chez des patients BPCO stable qui ont une histoire d’exacerbations durant l’année précédant l’inclusion (groupe B et D selon GOLD 2015) et ne montre rien sur les exacerbations sévères et la mortalité. Dans cet essai, il faut traiter 20 patients pendant un an (avec IC à 95% de 13 à 44) par LABA/LAMA versus LABA/CSI pour éviter à l’un de ceux-ci une exacerbation lorsque l’on somme celles-ci quelle qu’en soit la gravité. De même, il faut traiter 18 patients pendant un an (avec IC à 95 % de 11,3 à 47,5) pour qu’un de ceux-ci bénéficie de la différence minimale (préétablie à 4 points) en termes de signification clinique selon le score du questionnaire respiratoire de Saint Georges.

Contrairement à l’hypothèse de travail, la RCT SUMMIT de grande taille et bien réalisée d’un point de vue méthodologique, ne détecte pas d’effets positifs du furoate de fluticasone, du vilantérol ou de l’association des 2, versus placebo, sur la mortalité des patients BPCO modérés et présentant des comorbidités cardiovasculaires ou à haut risque cardiovasculaire. Elle rassure cependant le clinicien de l’absence d’effets cardiovasculaires délétères et élargit la validité externe de la prescription des médications étudiées (furoate de fluticasone, vilantérol ou association des 2). Les critères secondaires rapportés ne permettent qu’une approche exploratoire mais pose la question de l’utilité globale de la prescription des LABA et CSI, seuls ou en association, dans la population étudiée.

L’utilisation en une prise par 24 heures de l’association furoate de fluticasone/vilantérol réduit légèrement la probabilité d’une exacerbation sévère à 52 semaines par rapport au furoate de fluticasone seul. Cependant, les données actuelles indiquent un surcroît d’effets indésirables avec la fluticasone par rapport à d’autres CSI (7). De plus, le vilantérol étant une nouvelle molécule sur le marché, il vaut mieux utiliser des LABA plus éprouvés et mieux connus.

Cette méta-analyse de bonne qualité méthodologique montre un effet statistiquement significatif mais cliniquement très limité des corticostéroïdes à usage intranasal chez les personnes atteintes de rhinosinusite aiguë. La population étudiée dans cette méta-analyse n’est toutefois pas représentative de la population qui consulte en médecine générale. Nous ne pouvons donc pas extrapoler les résultats à la première ligne.

Cette méta-analyse confirme le risque accru de pneumonie sous CSI en cas de BPCO modérée et sévère, CSI ici associé à un LABA, sans bénéfice pour cette association fixe versus LABA seul sinon une faible plus-value pour le nombre moyen d’exacerbations si le patient en a présenté plusieurs.

Cette étude montre un bénéfice de l’administration de fluticasone inhalée mais aussi des risques potentiels non évalués à moyen terme, ne permettant donc pas de recommander ce traitement en prévention.

Cette méta-analyse remet en doute l’utilité réelle de doses élevées de corticostéroïdes inhalés, chez l’adulte comme chez l’enfant, sauf en cas de corticothérapie orale. L’intérêt de réduire la dose des corticostéroïdes inhalés avait déjà été souligné dans Minerva.

Cette étude ne montre donc pas de différence entre un traitement associant un ß2-mimétique à longue durée d’action (salmétérol) à un corticostéroïde inhalé (fluticasone) versus un traitement par tiotropium chez des patients présentant une BPCO sévère ou très sévère. Les guidelines basés sur les données les plus récentes de la littérature, recommandent aux cliniciens de prescrire une des monothérapies suivantes chez des patients symptomatiques présentant une BPCO stable en cas de VEMS < 60% de la valeur prédite (stades sévères et très sévères) : ß2-mimétique inhalé à longue durée d’action, anticholinergique inhalé à longue durée d’action ou corticostéroïde inhalé.

Cette étude incluant des patients présentant une BPCO modérée ou sévère et prenant tous du tiotropium, ne montre pas de plus-value de l’ajout d’un deuxième bronchodilatateur et d’un corticostéroïde inhalé sur le nombre d’exacerbations, mais un bénéfice pour des critères secondaires. Le taux de sorties d’étude est important, surtout dans les groupes ne recevant pas de corticostéroïdes inhalés. Les guides de pratique pour la BPCO actuels restent d’application : suivant les besoins du patient, un anticholinergique ou un bèta-2-mimétique sera utilisé à partir du stade II de BPCO et un corticostéroïde inhalé à partir du stade III si des exacerbations fréquentes sont observées et ce dernier traitement ne sera poursuivi qu’en cas de réponse clinique favorable.

L’étude TORCH ne peut montrer, chez des patients atteints de BPCO, de diminution de la mortalité par un traitement associant salmétérol et fluticasone versus placebo ou versus monothérapie avec chacun de ces médicaments. Les recommandations en cours concernant l’usage de corticostéroïdes inhalés en cas de BPCO restent donc d’actualité. Il n’y a pas d’argument pour une administration systématique, à des patients atteints de BPCO, de préparations combinées de bèta2-mimétiques et de corticostéroïdes.

Cette étude montre que l’administration de corticostéroïdes inhalés à de jeunes enfants à haut risque de développer de l’asthme ne modifie pas l’évolution naturelle de celui-ci. Les symptômes sont améliorés durant le traitement mais réapparaissent lors de son arrêt. D’autres études apportaient des résultats semblables.

Cette étude est la première à démontrer l’influence positive possible d’une association d’un ß2-mimétique de longue durée d’action avec un corticostéroïde inhalé sur le décours de la maladie des patients présentant une BPCO sévère (VEMS inférieur à 50% de la valeur prédite). Des études ultérieures sont nécessaires pour confirmer ces résultats. L’avantage du traitement associé sur les symptômes et la qualité de vie est moins évident. Les recommandations internationales pour le traitement médicamenteux de la BPCO stable (GOLD) ont été adaptées en 2003 après la publication de cette étude et maintiennent la restriction de la prescription de stéroïdes inhalés aux patients présentant une BPCO sévère et des exacerbations fréquentes.

Cette étude montre que l'application de propionate de fluticasone, sous la forme de crème ou d’onguent, deux fois par semaine en complément d'un traitement d'entretien par émollients peut allonger le délai entre les exacerbations d'eczéma atopique. Une objectivation plus précise, et un suivi sur une durée plus longue, du risque d'atrophie cutanée est cependant nécessaire avant de pouvoir recommander cette utilisation dans la pratique quotidienne, ceci particulièrement pour leur application sur le visage.