Cette revue systématique avec méta-analyses veut montrer que la professionnalisation de l’intervention diététique dans la prévention du diabète de type 2 chez les adultes étiquetés prédiabétiques est importante et effective. Bien que cette revue systématique suggère un effet bénéfique d’un suivi nutritionnel professionnel chez les adultes prédiabétiques sur base de critères intermédiaires, la qualité méthodologique des études incluses et l’absence de critères cliniques majeurs limitent la portée de ces résultats. Un acteur spécialisé en nutrition peut avoir un rôle dans cette prise en charge, une méta-analyse d’un faible niveau de preuve ne change pas cette utilité.

Cette étude en grappes, randomisée, en simple aveugle, multicentrique, qui présente d’importantes limites sur le plan méthodologique, montre qu’une alimentation en pleine conscience associée à un traitement standard réduit les comportements alimentaires émotionnels et externes. On ignore cependant quelle est la pertinence clinique de l’effet car la taille d’effet, à la fois après le traitement et après une année de suivi, était faible à modérée. Il n’y a pas eu de perte de poids, mais l’étude n’était pas conçue pour démontrer ce point.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses, correctement menée, d’études randomisées contrôlées de bonne qualité méthodologique et impliquant principalement des patients adultes atteints diabète de type 2 montre qu’un régime alimentaire à faible indice ou charge glycémique entraîne une petite amélioration statistiquement significative mais cliniquement pertinente de l’HbA1C et d’autres facteurs de risque cardiovasculaire Cependant, le suivi médian n’est que de 12 semaines, et l’on ne connaît pas encore l’effet à long terme.

Cette synthèse méthodique et méta-analyse de la Cochrane de 250 études randomisées contrôlées, cliniquement hétérogènes, confirme que la diminution de la consommation de sel a pour effet à court terme d’abaisser de manière importante la pression systolique et diastolique chez les personnes hypertendues. De plus, chez les normotendus, il y avait une diminution discrète de la pression systolique en raison de la restriction du sel dans l’alimentation. La signification clinique de l’effet statistiquement significatif de la restriction sodée sur le métabolisme des lipides et les hormones du SRAA n’est pas claire et nécessite une étude plus approfondie, en particulier chez les personnes atteintes de diabète sucré et d’insuffisance cardiaque.

Cette revue systématique et méta-analyse, de qualité méthodologique satisfaisante mais incluant des études présentant une forte hétérogénéité, tend à montrer qu’une alimentation enrichie en fibres, sans préjuger du type de fibre, est opportune pour les patients diabétiques, quel que soit le type de diabète (en dehors du diabète gestationnel pour lequel nous ne disposons pas de données).

Ces trois synthèses méthodiques et méta-analyses Cochrane montrent qu’une augmentation de la consommation d’acides gras polyinsaturés (avec l’alimentation ou en supplément) n’a pas d’influence sur la mortalité globale et sur la mortalité cardiovasculaire, ni sur les événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires. Ces études étaient très hétérogènes sur le plan de la population d’étude et sur le plan de la conception de l’étude.

Cette synthèse méthodique, de bonne qualité méthodologique, montre que l’effet des régimes alimentaires à faible indice glycémique sur les événements cardiovasculaires n’a pas encore été examiné dans des études randomisées contrôlées. Une étude d’intervention de faible qualité n’a pas pu montrer d’effet favorable d’un indice glycémique faible sur les facteurs de risque cardiovasculaire.

Cette synthèse méthodique n’a pas établi de lien entre un taux élevé de LDL-C et la mortalité cardiovasculaire ou globale chez des sujets âgés de 60 ans ou plus. Au contraire plusieurs études épidémiologiques vont dans le sens d’une relation inverse.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse d’études randomisées contrôlées montre que le remplacement d’une partie des acides gras saturés par de l’acide linoléique réduit le taux de cholestérol total sans effet sur la mortalité coronaire.

L’introduction de protocoles écrits gérés par un infirmier dans le suivi de certaines affections chroniques en soins ambulatoires améliore légèrement certaines valeurs « biophysiques » (tension artérielle, cholestérolémie et hémoglobine glyquée) versus soins courants.

Cette étude montre que 20 mg quotidiens de rosuvastatine administrés à des patients sans antécédent cardiovasculaire (mais 40% de syndrome métabolique, 20% avec antécédents familiaux, 16% de fumeurs, 50% avec un score de Framingham >10%), sans LDL-hypercholestérolémie mais avec une CRP ultrasensible augmentée diminuent l'incidence d'AVC de moitié. La pertinence clinique du bénéfice observé reste en question.

Cette étude montre qu’un système informatique d’aide à la décision basé sur une alerte automatique plutôt qu’à la demande améliore significativement la performance médicale tant pour le dépistage par le calcul du risque cardiovasculaire que pour le traitement des dyslipidémies. Des études démontrant l’intérêt sur la survenue d’événements cliniques de tels supports sont cependant nécessaires.

Cette méta-analyse conforte l’intérêt de l’administration d’une statine chez les patients diabétiques en termes de prévention d’événements cardiovasculaires. Le bénéfice potentiel est d’autant plus grand que le risque est plus grand. En l’absence d’anamnèse d’incident cardiovasculaire, la détermination des facteurs de risque cardiovasculaires reste importante chez le patient diabétique, également pour évaluer le bénéfice potentiel d’une statine.

Cette méta-analyse conclut qu’un traitement hypolipidémiant, principalement par statines, réduit le risque cardio-vasculaire, avec un bénéfice majoré pour les sujets présentant un diabète de type 2. L’indication d’un traitement hypolipidémiant en prévention secondaire ne souffre d’aucune discussion. Ce bénéfice n’est cependant pas prouvé, en valeur absolue, en prévention primaire chez les patients diabétiques et il dépend du risque cardio-vasculaire. Cette étude n’apporte pas de preuve que le choix doive être différent, en prévention primaire, pour les personnes diabétiques. La décision d’administrer une statine devra également tenir compte d’un risque potentiel d’effets indésirables, parfois graves.

L’étude FIELD ne montre pas d’efficacité préventive du fénofibrate sur le nombre total d’événements coronariens chez des diabétiques avec un risque cardiovasculaire augmenté. De précédentes études avec d’autres fibrates apportaient des résultats contradictoires. L’efficacité des statines chez de tels patients est par contre bien démontrée.

L’étude TNT montre une diminution des incidents cardiovasculaires lors d’une administration de 80 mg quotidiens d’atorvastatine comparée à celle de 10 mg chez des patients présentant une ischémie coronarienne stable. Des limites importantes sont cependant à souligner. En considérant l’ensemble des études évaluant de hautes doses de statines, les arguments sont insuffisants pour recommander une haute dose comme une référence. Les recommandations chez les patients avec risque cardiovasculaire élevé post infarctus du myocarde restent inchangées: arrêt du tabagisme, alimentation saine, contrôle du poids et davantage d’exercices physiques, dose de référence de statine avec dose basse d’aspirine, traitement médicamenteux des autres facteurs de risque (hypertension, diabète), β-bloquant et IEC si altération de la fraction d’éjection ventriculaire ou insuffisance cardiaque.

Cette étude arrive à la conclusion qu'un traitement par 80 mg par jour d'atorvastatine durant un an, chez des patients présentant une artériopathie occlusive périphérique, permet d’allonger la durée de marche indolore. Cet allongement est cependant si réduit (42 sec) que sa pertinence clinique peut être mise en doute. Deux interventions non médicamenteuses ont prouvé leur utilité chez des patients présentant une artériopathie périphérique: la mobilisation et l’arrêt du tabagisme. En outre, les différents risques cardiovasculaires doivent être pris en charge chez ces patients, comme le recommandent les guides de bonne pratique.