Cette synthèse méthodique avec méta-analyse en réseau souffre des limites méthodologiques inhérentes à ce type d’exercice. Les résultats semblent montrer qu’un usage topique d’AINS (diclofénac 70-81 mg/j) est efficace sur les douleurs arthrosiques du genou et de la hanche, sans présenter d’effets indésirables trop importants, tout en étant associé à une adhérence optimale. Les AINS oraux (diclofénac 150 mg/j) et les coxibs (étoricoxib 60mg/j) semblent présenter les meilleurs résultats en termes d’efficacité sur la douleur et les fonctions. Leur usage à long terme est à proscrire et les comorbidités restreignent leurs usages. Les opioïdes n’ont aucune place dans cette prise en charge, ni en termes d’efficacité clinique, ni en termes de sécurité.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses de la Cochrane Collaboration, de bonne qualité méthodologique, renforce la conviction des auteurs de la supériorité des AINS comme traitement de premier choix de la crise de colique néphrétique chez l’adulte, avec un effet bénéfique marginal des spasmolytiques en traitement combiné uniquement. En cas de contre-indication des AINS, il faudra privilégier les alternatives thérapeutiques (opioïdes, spasmolytiques et/ou paracétamol). Enfin, on signalera encore que la question de la voie d’administration préférentielle des AINS n’est pas encore tranchée et devrait faire l’objet d’études ultérieures.

Cette méta-analyse montre un risque cardiovasculaire accru avec les différents COXIBs et avec le diclofénac, un risque d’insuffisance cardiaque avec tous les AINS (non sélectifs ou COXIBs), un risque de complications gastro-intestinales supérieures moindre avec les COXIBs et avec le diclofénac qu’avec l’ibuprofène ou avec la naproxène.

Cette synthèse méthodique confirme l’intérêt potentiel du diclofénac en application topique 4 fois par jour pendant 8 à 12 semaines dans la gonarthrose et l’arthrose des mains avec une efficacité égale à celle du diclofénac oral et une plus grande sécurité (gastro-intestinale) pour cette forme topique. Les données pour les autres AINS topiques sont de niveau trop faible pour pouvoir se prononcer.

Cette étude chez des patients adultes avec entorse latérale externe de la cheville ne permet pas de conclure à une supériorité clinique pertinente du diclofénac sur le paracétamol, en ajout aux recommandations RICE. Il reste préférable de privilégier le paracétamol comme analgésique de premier choix, dans cette indication comme dans toute lésion musculo-tendineuse aiguë.

Cette étude CONDOR semble montrer un avantage du célécoxib versus diclofénac + oméprazole en termes de prévention gastro-intestinale. Le bénéfice repose cependant essentiellement sur un critère intermédiaire (chute du taux d’Hb ou diminution de l’hématocrite) et non sur des événements cliniques. L’indispensabilité d’un traitement AINS (sélectif ou non) au long cours reste à bien évaluer versus risques potentiels.

Cette RCT montre un bénéfice temporaire (à 6 semaines) d’un gel de diclofénac versus gel sans diclofénac dans le traitement de la douleur de l’arthrose des mains, avec amélioration de la raideur et des capacités fonctionnelles. Un bénéfice au-delà de 6 semaines de traitement ou lors de récidives reste à montrer. Une application locale 4x/j à la dose proposée dans cette étude (avec le coût y afférent) représentera probablement une prescription dissuasive.

Cette étude montre que l’ajout de diclofénac et/ou de manipulations vertébrales au traitement de première intention recommandé (avis d’hygiène de vie, réassurance quant au pronostic, paracétamol) n’apporte aucun bénéfice versus placebo pour raccourcir le délai de guérison de lombalgies aiguës.

Cette étude montre, chez des patients âgés d’au moins 50 ans, atteints d’arthrite rhumatoïde ou d’arthrose, que l’administration d’étoricoxib versus diclofénac diminue l’incidence d’événements gastro-intestinaux supérieurs mais uniquement pour les formes non compliquées de ceux-ci. Les limites méthodologiques et statistiques de cette publication sont cependant nombreuses : critère de jugement secondaire, doses variables d’étoricoxib pour une dose fixe, élevée, de diclofénac, administration fréquente d’un IPP même sous étoricoxib. Le bénéfice annoncé pour l’étoricoxib, de faible ampleur et sans précision donnée (NST 244 sans intervalle de confiance mentionné), semble donc cliniquement peu pertinent. Un éventuel bénéfice doit être mis en balance avec les risques cardio-vasculaires (et autres) connus pour les COXIBS et certains autres AINS non sélectifs.

Cette étude montre, chez des patients souffrant d’arthrose ou d’arthrite rhumatoïde, un risque de survenue d’événement cardio-vasculaire thrombotique équivalent sous étoricoxib et diclofénac. Le choix du diclofénac comme comparateur, par rapport à d’autres AINS non sélectifs n’est pas idéal, d’autres AINS présentant probablement moins ce risque. Une extrapolation aux autres AINS non sélectifs n’est donc pas justifiée.

Cette étude, aux limites méthodologiques importantes, comparant l’efficacité relative du paracétamol (4 g par jour), du diclofénac (3 x 25 mg par jour), de l’indométacine (3 x 25 mg par jour) ou d’une association de paracétamol avec du diclofénac ne montre aucune différence significative entre ces différents traitements pour soulager une douleur post-traumatique aiguë. Elle n’apporte, pas plus qu’aucune autre étude, d’argument pour préférer un AINS au paracétamol dans cette indication. Le paracétamol reste donc un premier choix dans cette indication.

Le célécoxib et l’association de diclofénac avec de l’oméprazole réduisent de façon semblable le risque de récidive de complications d’ulcère gastro-duodénal (hémorragie) lors de la prise au long cours d’un AINS. Ce risque persiste cependant. La question essentielle reste de justifier l’indication formelle de cet AINS vu le risque d’effets indésirables gastriques, rénaux et cardiaques. Pour le traitement de la douleur provoquée par l’arthrose, le paracétamol et une mobilisation adéquate restent un premier choix.

Cette étude conclut à une efficacité semblable des infiltrations par acide hyaluronique et par AINS chez des patients présentant une arthrose du genou. Cette conclusion contraste avec les résultats d’autres études. En fonction du manque de preuve d’une supériorité convaincante par rapport au placebo et du prix sensiblement élevé des préparations, il n’existe actuellement pas de place déterminée pour les préparations d’acide hyaluronique dans l’algorithme de traitement des patients atteints de gonarthrose.