Pour les auteurs, des données probantes d’un niveau de confiance très faible à faible suggèrent que la discectomie est supérieure au traitement non chirurgical ou aux injections péridurales de stéroïdes pour réduire la douleur et l’incapacité chez les personnes atteintes de sciatique avec indication chirurgicale, mais les avantages par rapport aux soins non chirurgicaux diminuent avec le temps. La discectomie pourrait être une option pour les personnes qui ont besoin d'un soulagement rapide de la douleur dans la jambe et d'une amélioration de leur handicap, lorsque les avantages l'emportent sur les risques et les coûts liés à la chirurgie. Cette revue systématique qui met bien en évidence les biais et les faiblesses des études contrôlées disponibles n’apporte pas d’élément probant pour s’écarter des recommandations du KCE.

Cette étude randomisée contrôlée, menée en simple aveugle avec une mesure de l’effet du critère de jugement principal qui n’a pas été effectuée en aveugle, montre que, chez les patients souffrant de lombalgie et de sciatique cliniquement prouvée depuis 36 jours en moyenne, après la première consultation chez le médecin généraliste l’orientation vers le kinésithérapeute pour de la gymnastique médicale spécifique basée sur les principes de Mc Kenzie (diagnostic mécanique et thérapie ajustée) et de la thérapie manuelle entraîne après 4 semaines et 6 mois une amélioration statistiquement significative de la douleur et des capacités fonctionnelles quotidiennes par rapport à la prise en charge classique. Contrairement à la différence après 4 semaines (critère de jugement secondaire), la différence après 6 mois (critère de jugement primaire) n'était pas cliniquement pertinente. Il n’y avait pas de différence quant à la qualité de vie à 6 mois et à 1 an, ni quant au recours aux structures de soins, ni quant aux jours de travail manqués à 1 an de suivi.

Cette vaste synthèse méthodique et méta-analyse, de bonne qualité méthodologique, montre que les IRSN en cas de dorsalgie ou de gonarthrose soulagent la douleur et améliorent les capacités fonctionnelles, mais le niveau de preuve est modéré à faible. Un effet cliniquement pertinent n’est pas exclu uniquement pour le soulagement de la douleur dans la gonarthrose. Un effet bénéfique cliniquement pertinent sur la douleur sciatique peut être démontré pour les IRSN et les ATC, mais, ici aussi, le niveau de preuve est faible à très faible. L’effet incertain des IRSN et des ATC sur la douleur et les capacités fonctionnelles doit certainement être mis en balance avec l’acceptabilité, la tolérance et la sécurité d’emploi de ces molécules.

Cette revue systématique avec méta-analyses de la Cochrane montre une efficacité légèrement supérieure des corticostéroïdes (CS) sur la diminution de l’intensité des douleurs radiculaires lombo-sacrées et sur le handicap fonctionnel à court terme (plus de 2 semaines et jusqu’à 3 mois), mais qui pourrait ne pas être cliniquement significative. De nouveaux essais cliniques randomisés de bonne qualité méthodologique sont nécessaires pour mieux évaluer la pertinence clinique des CS à court terme et leurs effets à moyen et long terme.

Cette étude montre qu’un an après une intervention chirurgicale ou après un traitement conservateur pour sciatique, l’IRM de contrôle ne permet pas de distinguer les patients chez qui l’évolution clinique est favorable de ceux chez qui elle ne l’est pas.

Cette méta-analyse en réseau conclut que, dans le traitement de la sciatique, la chirurgie discale, les injections épidurales, les médicaments non opioïdes, les interventions peropératoires, la manipulation et la chimionucléolyse sont efficaces, par comparaison avec d’autres traitements, en termes de récupération globale. Aucune preuve n’est disponible en faveur des médicaments opioïdes, le repos au lit, la thérapie par exercices, la discectomie percutanée ou la traction.

Cette RCT montre, chez des patients présentant une sciatique, souvent avec des critères généralement admis pour justifier une intervention chirurgicale, qu’un traitement conservateur actif est efficace à court terme (8 semaines) et à long terme (1 an) sans pouvoir déterminer la part revenant à une évolution naturelle favorable. L’intérêt d’un traitement conservateur « actif » versus intervention chirurgicale reste à mieux préciser.

Cette méta-analyse en réseau d’un grand nombre d’études hétérogènes montre que, dans le traitement de la sciatique, les antidouleurs non opioïdes, les injections épidurales de corticostéroïdes, la chirurgie discale et la chimionucléolyse sont efficaces, par comparaison avec d’autres traitements, en termes d’amélioration globale. Après exclusion des études observationnelles, les résultats ne restent statistiquement significatifs que pour la chirurgie, qui est le traitement le plus étudié. Il n’est toutefois pas clair à quel moment la chirurgie et les autres thérapies doivent entrer en ligne de compte dans le traitement de la sciatique, ni dans quel ordre. Il n’y a aucun argument en faveur de l’utilisation des opioïdes.

Cette étude conclut à l’absence de différence entre un traitement chirurgical ou conservateur d’une sciatique sur hernie discale en termes de douleur ou de capacités fonctionnelles à un an. Les patients souffrant d’une sciatique sans déficit moteur qui ne peuvent supporter la douleur, désirent raccourcir la période douloureuse ou estiment l’évolution normale vers un rétablissement trop lente peuvent choisir de se faire opérer. Les patients qui supportent la douleur peuvent renoncer à la chirurgie sans hypothéquer leurs chances de rétablissement total après 12 mois. Les deux stratégies offrant des résultats semblables à un an, la chirurgie reste une option pour des patients bien informés.

Cette étude montre que les manipulations vertébrales peuvent constituer une thérapie rationnelle des patients souffrant de lombalgies aiguës avec douleur sciatique pour soulager leur douleur. Une vaste étude incluant des critères cliniques pertinents (qualité de vie, capacités fonctionnelles physiques, reprise des activités) avec mention fidèle des effets indésirables, reste nécessaire pour déterminer la place des manipulations vertébrales en cas de lombalgies aiguës avec douleur sciatique liée à une protrusion discale.