Cette RCT de méthodologie correcte n’observe pas d’infériorité d’un traitement par rivaroxaban (10 mg/j) versus aspirine (81 mg/j) en traitement prolongé (de 9 jours après PTG, de 30 jours après PTH) après un traitement initial de 5 (à 6) jours de rivaroxaban chez des sujets subissant une prothèse totale de genou ou de hanche. Une supériorité n’est également pas observée.

Une méta-analyse sommant les résultats d’études (RCTs) avec des populations hétérogènes et (résultats) parfois différents est, finalement, moins utile pour le praticien quand il doit proposer une décision à un patient précis qu’il pourra peut-être plus facilement faire correspondre à ceux qui sont inclus dans une RCT précise, avec des résultats alors potentiellement plus applicables à ce patient. Cette réflexion est bien illustrée par les méta-analyses actuelles concernant les NACOs.

Cette sommation des résultats de 6 synthèses méthodiques confirme les précédentes conclusions formulées dans la revue Minerva : pour la prévention thromboembolique veineuse post chirurgie orthopédique majeure (prothèse totale de hanche ou de genou), les NAOs dabigatran, rivaroxaban et apixaban ne présentent qu’un bénéfice clinique marginal versus héparines de bas poids moléculaire tout en augmentant le risque hémorragique.

Chez des patients subissant la mise en place programmée d’une prothèse totale de hanche, cette RCT de puissance limitée montre que l’aspirine à la dose de 81 mg/jour est non inférieure à une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) administrée pendant 28 jours, après 10 jours d’administration initiale d’une HBPM.

Cette étude évaluant l’intérêt de l’apixaban en post chirurgie orthopédique prothèse de hanche, ne montre pas plus que les études avec le rivaroxaban et le dabigatran d’efficacité supérieure versus énoxaparine pour la prévention des événements thromboemboliques symptomatiques.

Le dabigatran ne se montre pas plus efficace que l’énoxaparine en prévention des événements thromboemboliques post chirurgie orthopédique majeure avec un risque similaire d’hémorragies. Le rivaroxaban ne se montre plus efficace que l’énoxaparine que si les TVP asymptomatiques sont incorporées dans le critère de jugement composite avec probablement un risque accru d’hémorragies.

Cette méta-analyse, au vu de ses lacunes méthodologiques inacceptables, n’apporte pas de preuves complémentaires de l’intérêt du rivaroxaban. Les risques hémorragiques avec le rivaroxaban restent à mieux évaluer, en tenant également compte de l’absence d’antidote connu.

Cette étude montre la non infériorité d’un traitement anticoagulant oral, le rivaroxaban, versus énoxaparine en prévention des thromboembolies post prothèse totale de genou élective. Une supériorité du rivaroxaban est également avancée par les auteurs mais leur analyse en intention de traiter est particulière et ne concerne pas toute la population d’étude. Un bénéfice au niveau de la prévention des TVP symptomatiques reste à confirmer de manière plus solide.

En prévention de la maladie thromboembolique, le fondaparinux ne montre aucun avantage clinique par rapport à l’énoxaparine dans la chirurgie élective de la hanche, contrairement à ce qui a été prouvé pour la chirurgie élective majeure du genou. Aucune autre indication n’est validée, à l’heure actuelle, en prévention pour le fondaparinux.