Cette étude randomisée contrôlée pragmatique montre que, dans une population âgée et fragile souffrant de fibrillation auriculaire et dont le traitement anticoagulant avec des antivitamines K a été bien géré pendant des années, la poursuite des antivitamines K est plus sûre que le passage à des anticoagulants oraux directs, en termes d’hémorragies majeures et d’hémorragies non majeures cliniquement significatives.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse, qui est de bonne qualité méthodologique, mais incluant des études randomisées contrôlées, principalement d’Asie de l’Est, avec des risques élevés de biais, montre une diminution statistiquement significative des hémorragies majeures, mais aussi une augmentation au moins aussi importante, statistiquement significative, des événements thromboemboliques avec une valeur cible d’INR plus basse que la valeur cible standard. Il reste donc recommandé que l’INR soit maintenu entre 2 et 3.

Cette étude de cohorte de bonne qualité méthodologique mais ne présentant pas toutes les forces méthodologiques d’une RCT, montre que l’utilisation d’HBPM en thérapie transitoire lors de l’initiation d’un anticoagulant chez des patients présentant un accident vasculaire cérébral ischémique et une fibrillation auriculaire non valvulaire est statistiquement associée à un plus grand risque de survenue d’événements primaires (critère composite comprenant AVC, AIT, embolie systémique, saignement cérébral symptomatique et saignement extracérébral majeur) à 90 jours.

Malgré ses résultats en faveur des inhibiteurs spécifiques du facteur Xa (apixaban, édoxaban et rivaroxaban) versus warfarine, cette synthèse méthodique avec méta-analyses de bonne qualité n’apporte pas, versus publication des études pivots pour chacun de ces médicaments, d’élément réellement neuf pour le clinicien quand il doit opter pour un AOD ou un AVK pour un patient précis (pour lequel un traitement anticoagulant est indiqué) en cas de FA.

Une analyse de coût-efficacité d’une classe de médicaments ou d’un médicament est valide pour un contexte particulier. L’analyse de cette publication britannique en Health Technology Assessment des anticoagulants oraux (AODs versus AVK) illustre bien, au-delà des limites propres de cette analyse basée sur une méta-analyse en réseau ne comportant aucune comparaison directe entre AODs, les difficultés d’en tirer des conclusions pratiques valides pour la Belgique.

Une méta-analyse sommant les résultats d’études (RCTs) avec des populations hétérogènes et (résultats) parfois différents est, finalement, moins utile pour le praticien quand il doit proposer une décision à un patient précis qu’il pourra peut-être plus facilement faire correspondre à ceux qui sont inclus dans une RCT précise, avec des résultats alors potentiellement plus applicables à ce patient. Cette réflexion est bien illustrée par les méta-analyses actuelles concernant les NACOs.

Cette étude prospective réalisée dans une population en majorité à haut niveau d’éducation montre l’intérêt d’une autogestion d’un traitement au long cours par AVK, autogestion qui se montre par ailleurs coût/efficace dans une synthèse récente de la littérature. Il reste à évaluer la faisabilité (y compris financière) de cette technique pour chaque patient individuel et, plus globalement, dans un contexte d’invasion par les Nouveaux Anticoagulants Oraux, tous à des prix très conséquents versus AVK.

La tinzaparine, une HBPM, n’apparait pas supérieure aux antivitamines K pour le traitement d’une thromboembolie veineuse dans le contexte d’un cancer si ce n’est pour les hémorragies non sévères mais cliniquement pertinentes. Ces résultats ne peuvent cependant pas être extrapolés en cas de traitements anticancéreux thrombopéniants, faute de données spécifiques.

Cette RCT montre l’intérêt de prolonger, au-delà des 6 mois initiaux, un traitement anticoagulant par AVK durant 18 mois chez des patients ayant présenté un premier épisode d’EP non provoquée, sans maintien du bénéfice observé après l’arrêt de ce traitement.

Cette méta-analyse de 5 RCTs comparant l’apixaban à un AVK dans diverses indications (fibrillation auriculaire, thromboembolie veineuse et prothèse totale de genou) montre un risque hémorragique et de décès moindre sous apixaban, mais l’hétérogénéité des résultats est considérable et un biais de mention de certains résultats est possible.

Cette méta-analyse des sous-groupes de patients atteints d’un cancer dans 6 RCTs de non-infériorité des NACOs versus warfarine chez des patients ayant présenté une thromboembolie veineuse et sous traitement anticoagulant préventif d’une récidive, montre, comme pour la population générale de ces études, une non-infériorité. Elle ne nous apporte aucun renseignement pour les NACOs versus traitement de référence dans ce sous-groupe de patients atteints d’un cancer, les HBPM.

Cette étude montre que la dabigatran est moins efficace que la warfarine et est par contre potentiellement plus dangereux chez des porteurs d’une valve mécanique (avec ou sans FA). En cas de FA valvulaire, ce sont les antagonistes de la vitamine K qui restent recommandés quand une anticoagulation est nécessaire.

Cette méta-analyse en réseau de bonne qualité confirme les données des précédentes études sur l’intérêt des antagonistes de la vitamine K, des nouveaux anticoagulants oraux et de l’aspirine en prévention secondaire post thromboembolie veineuse. Etant donné la rareté des comparaisons directes, les résultats des efficacités et sécurités relatives de ces différents médicaments ont une valeur essentiellement indicative qui devrait être confirmée lors de comparaisons directes.

La fréquence des hémorragies sous traitement anticoagulant est plus importante dans la pratique que dans les études, particulièrement chez les personnes âgées de plus de 75 ans. Chez les personnes d’au moins 51 ans, une dose initiale adaptée à l’âge pourrait éviter d’arriver à des valeurs trop élevées d’INR.

Cette mise à jour d‘une méta-analyse de bonne qualité ne montre pas de différence significative au point de vue efficacité (prévention d’une récidive de thromboembolie veineuse (TEV) ni sécurité entre un traitement par HBPM ou par warfarine sur 3 mois (plus rarement 6) chez des patients ayant présenté une TEV. Moins coûteux, les AVK restent un premier choix dans cette indication.

Cette méta-analyse de 3 RCTs concernant chacune un nouvel anticoagulant oral dans la prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez des patients présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire et un risque thromboembolique accru ne permet pas de contourner les limites méthodologiques des études originales. Une non infériorité de ces médicaments versus warfarine est montrée mais une supériorité versus traitement par warfarine bien contrôlé n’est toujours pas précisée, avec des questions persistantes quant à la sécurité de ces traitements.

Cette étude ROCKET AF montre chez des patients présentant une fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire et à risque accru d'AVC (CHADS2 > ou = 2) que le rivaroxaban est non inférieur à la warfarine pour la prévention des AVC et embolies systémiques. Le risque d'hémorragies n'est pas différent entre ces 2 traitements.

Cette méta-analyse vient confirmer la plus grande efficacité des anticoagulants oraux en comparaison avec les antiagrégants plaquettaires en prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) chez des patients présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire. Le choix du traitement antithrombotique doit cependant tenir compte du risque absolu d’AVC, du risque de saignement et de la qualité du suivi de l’INR. Les recommandations actuelles s’en trouvent confirmées.

Cette étude montre que les patients ayant présenté un épisode de maladie thromboembolique veineuse idiopathique et présentant des D-dimères anormaux 1 mois après l’arrêt du traitement anticoagulant oral d’au moins 3 mois, ont un risque de récidive significativement plus élevé, lequel est diminué par la reprise de l’anticoagulothérapie. La durée optimale du traitement en cas de taux de D-dimères normal n’est cependant pas déterminée par cette étude.

Cette étude montre qu’en prévention secondaire de la thrombo-embolie veineuse chez des patients cancéreux qui en ont présenté récemment une, les héparines à bas poids moléculaires sont plus efficaces et aussi sûres que les anticoagulants oraux.