Cette revue systématique et cette méta-analyse de 4 essais contrôlés randomisés en ouvert sur les données individuelles des patients concernés par la question montrent que chez les patients présentant un IMA avec une FEVG légèrement réduite (40-49%), sans antécédents ni signes cliniques d'insuffisance cardiaque, le traitement par bêta-bloquants a été associé à une réduction du critère composite incluant la mortalité toutes causes confondues, un nouvel infarctus du myocarde ou une insuffisance cardiaque. Ces résultats étendent les bénéfices connus de ces agents chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec FEVG réduite au sous-groupe présentant une FEVG légèrement réduite. Cette conclusion mérite d’être prise en considération par le praticien dans le traitement chronique de la cardiomyopathie ischémique après un IMA, avec la prescription en chronique d’un bêta-bloquant oral pour une durée qui reste à établir.

Cette méta-analyse en réseau, globalement bien conduite méthodologiquement, ne montre pas de supériorité claire d’une classe médicamenteuse sur une autre pour la prophylaxie de la migraine. Les résultats reposent sur des critères cliniquement pertinents, mais la qualité méthodologique des études primaires reste variable, avec un risque de biais souvent lié aux données manquantes.

L’étude analysée est un modèle mathématique qui suggère mais ne démontre pas, dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection systolique diminuée, un avantage d’un traitement ajoutant à une approche de base (une combinaison d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un sartan et un β-bloquant) une association de trois médicaments d’autres classes, l’éplérénone (un ARM), l’association sacubitril–valsartan (un IRAN) et la dapagliflozine (un iSGLT2). De plus, au niveau des études individuelles, il y a des problèmes pour savoir si certains de ces médicaments ont un effet réellement nouveau ou un rapport bénéfices – risques acceptable. Cette étude permet de soulever cependant des hypothèses à tester par des essais cliniques randomisés rigoureusement conduits.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses de la Cochrane avec une méthodologie très correcte mais incluant de nombreuses études avec des biais méthodologiques difficilement évaluables ou importants met en évidence que l’utilisation des antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes permettrait de diminuer les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection préservée (ICFEP), tout en augmentant le risque d’hyperkaliémie. Le rôle bénéfique des bêta-bloquants n’est toujours pas clairement démontré. Il est actuellement clairement démontré que les IECA et les ARA n’apportent pas de bénéfice clinique en cas d’ICFEP. Les résultats relatifs aux INAA sont encore attendus.

Cette synthèse méthodique Cochrane avec méta-analyse montre qu’un traitement antihypertenseur médicamenteux après un AIT ou un AVC abaisse la probabilité de récidive d’AVC et de décès vasculaire. Il ressort des analyses de sous-groupes que l’effet n’est statistiquement significatif que chez les patients avec une pression systolique initialement plus élevée (> 140 mmHg) et lorsque l’on opte pour un diurétique ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. L’utilité et la sécurité d’un traitement antihypertenseur intensif (avec valeur cible pour la pression systolique inférieure à 125 à 130 mmHg) ne peuvent pas être démontrées.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses d’études contrôlées versus placebo et versus absence de traitement chez des patients présentant une hypertension artérielle non compliquée confirme encore une fois le haut niveau de preuve pour l’utilité d’un diurétique thiazidique à faible dose dans le cadre de la prévention cardiovasculaire primaire. Des études comparatives futures portant sur des antihypertenseurs sans diurétiques à faible dose dans un des bras d’étude ne se justifient plus.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses n’apporte pas d’élément réellement probant pour montrer l’intérêt des différents médicaments proposés pour traiter une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection du ventricule gauche préservée. Elle confirme une preuve (de niveau limité : 1 petite RCT) de l’intérêt des bêta-bloquants en post infarctus avec FEVG d’au moins 40%.

Cette vaste étude d’observation, dont les résultats ont été corrigés à l’aide de deux méthodes valides, suggère, chez des patients présentant un infarctus du myocarde sans insuffisance cardiaque ni dysfonction systolique du ventricule gauche, que l’utilisation d’un bêta-bloquant durant un an ne diminue pas la mortalité.

Cette méta-analyse menée de manière rigoureuse sur données individuelles de patients montre que les bêta-bloquants diminuent le risque de mortalité globale et d’hospitalisation chez les patients en rythme sinusal qui souffrent d’insuffisance cardiaque avec diminution de la fraction d’éjection, indépendamment de l’âge et du sexe. Ce résultat confirme les recommandations des guides de pratique clinique d’instaurer et de titrer les bêta-bloquants (start low and go slow) également chez les patients âgés et les femmes.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse montre qu’avec le traitement actuel de reperfusion et de prévention secondaire par des antiagrégants et des hypolipémiants, les bêta-bloquants ne paraissent pas utiles durant la phase aiguë et les premières semaines qui suivent un infarctus du myocarde. La recherche doit néanmoins se poursuivre pour connaître l’effet du traitement à long terme des bêta-bloquants.

Cette méta-analyse, de bonne qualité méthodologique, renforce les faits probants confirmant qu’il n’y a pas de réel premier choix pour instaurer un traitement pharmacologique de l’hypertension artérielle chez les patients atteints de diabète de type 2. Le médecin généraliste choisira le médicament le mieux adapté au profil de comorbidités de son patient.

Cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration de bonne qualité méthodologique montre qu’en cas d’HTA, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine ne montrent pas de différence significative versus les autres classes d’antihypertenseurs sur la mortalité globale. Les thiazides diminuent le risque d’insuffisance cardiaque et d’accident vasculaire cérébral versus les inhibiteurs du système rénine-angiotensine. Les thiazides faiblement dosés restent donc le traitement de premier choix de l’HTA non compliquée.

Cette méta-analyse dont les limites méthodologiques rendent difficile l’interprétation des résultats, montre l’intérêt de l’administration d’un IEC chez des patients présentant un diabète de type 1 ou de type 2 sans néphropathie initiale, hypertendus ou non, avec un risque initial donc fort variable, en termes de prévention d’une micro- macroalbuminurie et d’une diminution de la mortalité globale. Elle ne permet pas de déterminer l’ampleur d’effet en fonction du risque initial. De telles preuves ne sont pas acquises pour les autres antihypertenseurs dont les sartans.

Cette étude d’observation permet de conclure que les bêtabloquants n’ont pas d’effet favorable dans la prévention des événements cardiovasculaires, ni chez les patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde aigu, ni chez ceux qui ont un antécédent de coronaropathie sans infarctus du myocarde, ni chez ceux qui ont un risque accru de coronaropathie. Il n’a pas encore été montré dans une étude contrôlée que les bêtabloquants sont utiles dans cette indication.

Cette méta-analyse comparant l’efficacité du carvédilol versus autres bêta-bloquants bêta1 sélectifs montre un bénéfice du carvédilol en termes de mortalité … versus métoprolol non à libération prolongée, fait déjà connu (étude COMET). Hormis ce bénéfice versus tartrate de métoprolol dans une étude qui emporte la méta-analyse au vu de son poids relatif, une plus-value du carvédilol versus autre bêta-bloquant n’est prouvée pour aucun autre critère dans l’insuffisance cardiaque, et pour aucun critère post infarctus myocardique aigu. Cette étude n’apporte pas d’argument pour modifier les recommandations actuelles.

Cette étude met en lumière le rôle des pharmaciens dans l’accompagnement des patients lors de l’instauration d’un traitement. Ils peuvent utilement agir de manière préventive en signalant, par feed-back électronique complété par une concertation orale, les complications possibles dues aux prescriptions médicales ou à une surveillance insuffisante des traitements par les médecins. Cette étude montre également que cette approche entraîne un coût supplémentaire.

Cette étude montre, à 10 mois, chez des adultes souffrant de crises migraineuses fréquentes, l'efficacité d'une thérapie comportementale de migraine en association à un bèta-bloquant, versus bèta-bloquant seul, versus thérapie comportementale de migraine seule et versus placebo, en présence d'un traitement optimal des crises.

Cette méta-analyse confirme que les bêta-bloquants ont une efficacité significative en termes d’amélioration de la survie chez des patients avec insuffisance cardiaque chronique, avec une ampleur pouvant être liée à l’importance de la diminution de la fréquence cardiaque.

Cette étude d’observation en médecine générale montre un bénéfice probable, en termes de moindre mortalité et de moins d’exacerbations, de l’administration d’un ß-bloquant (cardiosélectif dans 2/3 des cas) chez des patients avec diagnostic clinique (non spirométrique) de BPCO et ayant en moyenne (très) peu d’exacerbations (moins d’un sujet sur deux en présente au moins une sur 7,2 ans de suivi).

Cette étude chez des patients âgés présentant une hypertension artérielle systolique isolée et un risque cardiovasculaire accru montre un bénéfice de l’association d’amlodipine plutôt que d’hydrochlorothiazide à du bénazépril en termes de prévention d’événements cardiovasculaires. Ses limites méthodologiques et la différence observée entre les deux bras d’étude pour les chiffres de pression artérielle n’autorisent cependant pas de conclusion pour la pratique.

Cette méta-analyse d’anciennes études montre que l’association d’antihypertenseurs parmi les thiazides, bêta-bloquants, antagonistes calciques et IEC diminue davantage les chiffres tensionnels qu’un doublement de la dose d’un de ces antihypertenseurs chez des patients sans comorbidité cardiovasculaire mais avec hypertension persistante sous monothérapie. Les nombreuses limites de cette méta-analyse en rendent les résultats peu fiables.

Le « vieil » adage selon lequel le médecin traitant ne peut refuser un thiazide à faible dose à son patient hypertendu reste basé sur des preuves du plus haut niveau et reste donc particulièrement « moderne ». C’est d’ailleurs le choix proposé dans le récent guide de pratique belge remis à jour (8).

Cette méta-analyse ne montre pas de plus-value, en prévention de l’insuffisance cardiaque, des bêta-bloquants versus autres médicaments pour faire baisser la pression artérielle chez des hypertendus. Comme conclu précédemment, le praticien envisagera avec prudence l’utilisation de bêta-bloquants en premier choix pour le traitement de l’hypertension primaire chez des personnes (fort) âgées.

Cette méta-analyse ne montre finalement pas de différence statistiquement significative pour la survenue d’un diabète entre différents traitements antihypertenseurs : IEC, sartans, antagonistes calciques, bêta-bloquants et placebo. Seuls les diurétiques montrent une faible augmentation du risque. A défaut d’études probantes, protocolées pour juger le risque de survenue d’un diabète de type 2 sous traitement antihypertenseur, diurétique particulièrement, avec évaluation des implications cliniques éventuelles, les guides de pratique belges et les conclusions de la conférence de consensus restent d’application : les diurétiques thiazidiques à faible dose restent un premier choix en cas d’hypertension essentielle non compliquée. En cas de diabète de type 2 sans néphropathie, les diurétiques thiazidiques à faible dose restent, aux côtés des IEC (ou des sartans en cas d’intolérance aux IEC) un traitement de premier choix.

Cette méta-analyse conclut que les &#946;-bloquants n’entrent pas en ligne de compte comme traitement de premier choix de l’hypertension essentielle chez les patients âgés d’au moins 60 ans. Chez les patients de moins de 60 ans, les b-bloquants réduisent la mortalité et la morbidité cardiovasculaires. Sur base d’autres méta-analyses et des preuves disponibles, nous pouvons conclure que les &#946;-bloquants restent un premier choix chez des patients hypertendus < 60 ans, comme d’autres antihypertenseurs avec un même rapport coût/efficacité. Chez les patients âgés d’au moins 60 ans, les &#946;-bloquants restent un premier choix pour l’hypertension essentielle, en cas de présence d’une comorbidité spécifique (entre autres angor, post infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque). Les preuves sont insuffisantes pour étayer un choix préférentiel des &#946;-bloquants liposolubles.

Cette étude montre, chez des patients hypertendus à haut risque, qu’un traitement basé sur de l’amlodipine avec adjonction possible de périndopril, apporte une efficacité préventive supérieure sur des critères cardiovasculaires versus traitement basé sur de l’aténolol éventuellement complété par du bendrofluméthiazide. Aucune différence significative n’est cependant observée pour le critère primaire (infarctus myocardique non fatal et ischémie coronarienne fatale) et les résultats sont influencés par un arrêt prématuré de l’étude et des différences dans les caractéristiques entre les groupes étudiés. Les différences significatives observées pour les pressions artérielles atteintes ne permettent pas de conclusion sur le choix du traitement.

Cette méta-analyse évaluant l’utilisation de &#946;-bloquants chez des patients présentant une hypertension primaire non compliquée présente des lacunes méthodologiques importantes. Principalement, l’hétérogénéité très importante des populations évaluées et l’absence de correction des résultats en fonction des chiffres tensionnels obtenus ne permettent pas d’en tirer des conclusions valides. Il semble donc indiqué de s’en tenir aux résultats de précédentes méta-analyses bien élaborées. Les diurétiques thiazidiques et les &#946;-bloquants restent un bon premier choix pour traiter une hypertension primaire non compliquée. Chez les personnes âgées, la prudence est recommandée avec l’hydrophile aténolol.

Les auteurs de cette méta-analyse mettent en garde contre l'effet limité voire défavorable de l'aténolol dans le traitement de l'hypertension chez le sujet âgé. D'importantes limites méthodologiques rendent cependant cette conclusion douteuse. Les recommandations de la WVVH restent donc valables: les &#946;-bloquants, aux côtés des diurétiques thiazidiques, restent un premier choix pour l'hypertension chez de jeunes patients présentant une hypertension non compliquée. Des recherches complémentaires restent nécessaires pour les patients plus âgés

Cette étude montre que, chez des patients présentant une insuffisance cardiaque chronique (classe NYHA II et III), le carvédilol à la dose étudiée (2 x 25 mg/jour) procure une plus grande réduction de mortalité que le tartrate de métoprolol pour la dose étudiée (2 x 50 mg/jour). La forme galénique étudiée (à action rapide) de tartrate de métoprolol n’est pas disponible en Belgique. Cette étude confirme ce que nous savions déjà à propos des ß-bloquants dans le traitement de l’insuffisance cardiaque: le métoprolol, le bisoprolol et le carvédilol prolongent la survie de patients présentant une décompensation cardiaque chronique.

La recommandation de bonne pratique de la WVVH «Hypertension» place les diurétiques (thiazidés) à faible dose et les ß-bloquants comme premiers choix pour le traitement de l’hypertension artérielle non compliquée. Cette méta-analyse souligne cette position pour les diurétiques à faible dose mais ne permet pas de conclure quant à la place des ß-bloquants.

Cette méta-analyse montre que l’administration unique d’une faible dose d’un ß-bloquant cardiosélectif provoque une faible diminution, cliniquement peu pertinente, de la fonction respiratoire chez des patients présentant des formes non sévères de BPCO et d’asthme. L’effet est pratiquement totalement réversible après l’administration d’un ß-2 -mimétique. Aucune conclusion ne peut être tirée de cette étude quant à la sécurité de l’administration unique d’une dose élevée ou de l’utilisation prolongée de doses thérapeutiques.

Chez des patients âgés présentant une fibrillation auriculaire, le contrôle du rythme ne pré-sente aucun avantage par rapport au contrôle de la fréquence ventriculaire, ni en terme de morbidité, ni en terme de mortalité. Le contrôle de la fréquence occasionne moins d’effets indésirables. Une anticoagulation doit toujours être instaurée chez ces patients à haut risque.

Le premier choix d’un traitement médicamenteux de l’hypertension compliquée ou non, en première ligne, est incontestablement un diurétique et/ou un bêta-bloquant.S’il est nécessaire d’ajouter un troisième médicament, on choisira un IEC ou un antagoniste calcique, en sachant que les inhibiteurs calciques protégeraient éventuellement moins bien contre la maladie coronaire et la décompensation cardiaque. Le médecin obtiendra les meilleurs résultats en se rapprochant le plus possible, grâce au traitement, des valeurs cibles de pression artérielle.