Cette synthèse méthodique Cochrane avec méta-analyse, de bonne qualité méthodologique, a comparé l’effet d’une faible dose de thiazide ou de diurétique de type thiazidique comme traitement de premier choix de l’hypertension artérielle à celui d’autres classes de médicaments antihypertenseurs comme traitement de première intention. Aucune différence n’a pu être montrée en termes de mortalité globale. Une faible dose de thiazide ou de diurétique de type thiazidique était cependant associée à moins d’événements cardiovasculaires et nécessitait moins souvent l’arrêt du traitement à cause d’effets indésirables. Cette étude ne permet pas de savoir si ces résultats peuvent être généralisés aux patients atteints de comorbidité. La plupart des études incluses présentaient un risque élevé de biais dans un ou plusieurs domaines, notamment en raison du fait que le promoteur était une entreprise pharmaceutique.

À partir de cette étude randomisée contrôlée, croisée, monocentrique, menée en double aveugle, qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, nous pouvons conclure que, dans les cas d’hypertension légère non compliquée, les réponses aux antihypertenseurs varient, tant chez un même patient que d’un patient à l’autre. La différence en termes de diminution de la tension artérielle entre le traitement personnalisé et le traitement fixe ne semble pas cliniquement pertinente, mais l’idée de mener des recherches scientifiques plus approfondies sur les paramètres permettant de déterminer un traitement antihypertenseur optimal reste intéressante et prometteuse.

Cette RCT en double aveugle portant sur une population de patients ayant une IRC de stade 4 et une HTA mal contrôlée montre que l’administration de chlorthalidone a amélioré le contrôle de la tension artérielle après 12 semaines de traitement en comparaison avec l’administration de placebo. En outre, la chlorthalidone pourrait avoir une action protectrice sur les facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients insuffisants rénaux sévères. Les limites méthodologiques de cette étude se situent principalement sur sa courte durée et le choix de critères intermédiaires comme critère de jugement primaire et secondaire, ne permettant pas d’aboutir à des conclusions pour des traitements au long cours indiqués chez les patients IRC. Ainsi, sa pertinence clinique n’est pas, à ce stade, atteinte.

Cette synthèse méthodique Cochrane avec méta-analyse montre qu’un traitement antihypertenseur médicamenteux après un AIT ou un AVC abaisse la probabilité de récidive d’AVC et de décès vasculaire. Il ressort des analyses de sous-groupes que l’effet n’est statistiquement significatif que chez les patients avec une pression systolique initialement plus élevée (> 140 mmHg) et lorsque l’on opte pour un diurétique ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. L’utilité et la sécurité d’un traitement antihypertenseur intensif (avec valeur cible pour la pression systolique inférieure à 125 à 130 mmHg) ne peuvent pas être démontrées.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses d’études contrôlées versus placebo et versus absence de traitement chez des patients présentant une hypertension artérielle non compliquée confirme encore une fois le haut niveau de preuve pour l’utilité d’un diurétique thiazidique à faible dose dans le cadre de la prévention cardiovasculaire primaire. Des études comparatives futures portant sur des antihypertenseurs sans diurétiques à faible dose dans un des bras d’étude ne se justifient plus.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses n’apporte pas d’élément réellement probant pour montrer l’intérêt des différents médicaments proposés pour traiter une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection du ventricule gauche préservée. Elle confirme une preuve (de niveau limité : 1 petite RCT) de l’intérêt des bêta-bloquants en post infarctus avec FEVG d’au moins 40%.

Cette méta-analyse, de bonne qualité méthodologique, renforce les faits probants confirmant qu’il n’y a pas de réel premier choix pour instaurer un traitement pharmacologique de l’hypertension artérielle chez les patients atteints de diabète de type 2. Le médecin généraliste choisira le médicament le mieux adapté au profil de comorbidités de son patient.

Cette analyse méta-épidémiologique repose sur un nombre total faible d’études, dans différents domaines. Elle suggère une efficacité similaire en termes de mortalité de la pratique d’exercices physiques versus interventions médicamenteuses dans les domaines de la réhabilitation post AVC, de la prévention secondaire post pathologie coronarienne et dans le prédiabète.

Cette méta-analyse de qualité méthodologique faible n’apporte pas les preuves de l’efficacité de l'association de la spironolactone, du canrénoate ou de l'éplérénone à un traitement de référence de patients atteints d'une insuffisance cardiaque de classe NYHA I. En cas d'insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II, III ou IV, l'association de spironolactone, d'éplérénone ou de canrénoate au traitement de référence entraîne une réduction de la mortalité totale de 20%. L’instauration de cet ajout médicamenteux chez des patients soigneusement sélectionnés impose une détermination de la fonction rénale et de la kaliémie en début de traitement et durant la titration.

Cette méta-analyse montre que l’ajout de spironolactone, d’éplérone ou de canrénoate à un traitement de base chez des patients présentant une insuffisance cardiaque sévère ou une dysfonction ventriculaire gauche après infarctus du myocarde, fait diminuer la mortalité globale de 20%. L’initiation d’un tel traitement doit être réservée à des patients rigoureusement sélectionnés avec surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie pour l’initiation et la titration des doses.

Cette nouvelle analyse des données de l’étude ADVANCE chez des patients diabétiques de type 2 montre l’intérêt de non seulement contrôler le diabète mais aussi de réduire les autres facteurs de risque cardiovasculaire, ici des chiffres de pression artérielle trop élevés.

Le « vieil » adage selon lequel le médecin traitant ne peut refuser un thiazide à faible dose à son patient hypertendu reste basé sur des preuves du plus haut niveau et reste donc particulièrement « moderne ». C’est d’ailleurs le choix proposé dans le récent guide de pratique belge remis à jour (8).

Cette méta-analyse ne montre finalement pas de différence statistiquement significative pour la survenue d’un diabète entre différents traitements antihypertenseurs : IEC, sartans, antagonistes calciques, bêta-bloquants et placebo. Seuls les diurétiques montrent une faible augmentation du risque. A défaut d’études probantes, protocolées pour juger le risque de survenue d’un diabète de type 2 sous traitement antihypertenseur, diurétique particulièrement, avec évaluation des implications cliniques éventuelles, les guides de pratique belges et les conclusions de la conférence de consensus restent d’application : les diurétiques thiazidiques à faible dose restent un premier choix en cas d’hypertension essentielle non compliquée. En cas de diabète de type 2 sans néphropathie, les diurétiques thiazidiques à faible dose restent, aux côtés des IEC (ou des sartans en cas d’intolérance aux IEC) un traitement de premier choix.

La recommandation de bonne pratique de la WVVH «Hypertension» place les diurétiques (thiazidés) à faible dose et les ß-bloquants comme premiers choix pour le traitement de l’hypertension artérielle non compliquée. Cette méta-analyse souligne cette position pour les diurétiques à faible dose mais ne permet pas de conclure quant à la place des ß-bloquants.

Sur base des résultats de cette étude, il semble opportun d’essayer d’arrêter un traitement médicamenteux antihypertenseur, certainement chez les patients plus jeunes que 75 ans, dont la pression artérielle est bien contrôlée sous traitement. Un suivi correct reste cependant nécessaire, la majorité des patients devant reprendre sa médication.

Cette importante RCT conforte la valeur particulière d’un diurétique dans le traitement de l’hypertension. Un diurétique est la pierre angulaire du traitement de chaque patient hypertendu, également en présence de facteur(s) de risque cardiovasculaire supplémentaire(s) ou de présence de complications.

Le premier choix d’un traitement médicamenteux de l’hypertension compliquée ou non, en première ligne, est incontestablement un diurétique et/ou un bêta-bloquant.S’il est nécessaire d’ajouter un troisième médicament, on choisira un IEC ou un antagoniste calcique, en sachant que les inhibiteurs calciques protégeraient éventuellement moins bien contre la maladie coronaire et la décompensation cardiaque. Le médecin obtiendra les meilleurs résultats en se rapprochant le plus possible, grâce au traitement, des valeurs cibles de pression artérielle.