Cette publication européenne consiste en une étude randomisée en grappe, croisée, de bonne qualité méthodologique. Elle montre la non-infériorité pour le risque d'échec diagnostique en termes d'événements thromboemboliques à 3 mois de la règle YEARS et l’utilisation du seuil des D-dimères ajusté pour l’âge chez les patients présentant au moins un critère de la règle PERC, par rapport à la stratégie conventionnelle d’exclusion d’embolie pulmonaire aux urgences. La réduction de l’utilisation de l’imagerie par angioCT est confirmée également.

L’étude américaine confirme les résultats de l’étude hollandaise dans une population états-unienne, avec une même réduction (14%) du nombre d’examens d’imagerie prescrits. De plus, en ne considérant qu’un seul des items YEARS – diagnostic alternatif moins probable que l’embolie pulmonaire – item prépondérant, on obtient les mêmes résultats.

L’utilisation de l’algorithme YEARS utilisant trois variables du score de Wells (des signes cliniques de thrombose veineuse profonde, l’hémoptysie et la présomption d’être le diagnostic le plus probable) et le taux de D-dimères permet, pour le praticien ayant la même perception de la probabilité clinique de l’embolie pulmonaire que les auteurs de l’étude, une réduction significative du nombre d’angioTDM à réaliser, sans risque supplémentaire à 3 mois pour le patient versus un algorithme plus complet. Cette économie réduit les risques liés à l’irradiation et à l’injection de produits de contraste iodés de cet examen radiologique complémentaire.

Cette étude montre qu’un test de D-dimères rapide et binaire, s’il se révèle négatif et est confirmé comme tel un mois plus tard, pourrait justifier l’arrêt d’un traitement anticoagulant après une période de 3 à 7 mois chez la femme mais non chez l’homme en cas de TEV non provoquée. Cependant, le seuil d’incidence de récidive « acceptable » est consensuel et une décision partagée de prolongation ou d’arrêt de l’anticoagulation, suivant le risque de récidive et le risque hémorragique, nous semble plus appropriée.

Cette première étude de cohorte prospective en médecine générale confirme que le médecin de famille peut exclure une embolie pulmonaire en toute sécurité en cas de score de Wells ≤ 4 en association avec un test de D-dimères négatif.

Cette étude montre que les patients ayant présenté un épisode de maladie thromboembolique veineuse idiopathique et présentant des D-dimères anormaux 1 mois après l’arrêt du traitement anticoagulant oral d’au moins 3 mois, ont un risque de récidive significativement plus élevé, lequel est diminué par la reprise de l’anticoagulothérapie. La durée optimale du traitement en cas de taux de D-dimères normal n’est cependant pas déterminée par cette étude.

Cette synthèse méthodique montre l’exactitude de différents examens en première intention pour le diagnostic de l’embolie pulmonaire: l’artériographie pulmonaire, la scintigraphie pulmonaire de perfusion et les D-dimères. L’exactitude de l’angioscanner reste à établir. En pratique, la détermination du risque d’embolie pulmonaire reste la première étape. En cas de risque faible, une détermination des D-dimères est le premier examen à faire. Si le taux est normal, les investigations peuvent s’arrêter. Si ce taux est élevé, une mise au point complémentaire est nécessaire, comme dans le cas d’un risque initial modéré ou élevé. Dans ce cas, une scintigraphie pulmonaire est souvent l’examen performant le plus facilement accessible.

Cette étude démontre que lorsqu’une thrombose veineuse profonde est suspectée chez un patient avec risque a priori faible de TVP (5%), sur base d’un score clinique, un test D-dimères négatif représente un bon argument excluant. Chez les patients avec un risque a priori élevé (>15%) une échographie avec compression des membres inférieurs est indiquée en première instance. Chez ces derniers patients, une thrombose veineuse peut être exclue lorsque les deux tests, D-dimères et échographie avec compression, restent négatifs.

Cette étude montre que, chez des patients âgés de plus de 18 ans, qui présentent un premier épisode de thrombo-embolie veineuse spontanée et traités pour cette raison par anticoagulant durant trois mois, des valeurs de D-dimères < 250 ng/ml (mesurées par test ELISA trois semaines après l’arrêt du traitement anticoagulant) permettent de prédire un risque faible de récidive. Avant de pouvoir recommander le dosage systématique des D-dimères chez ce type de patients, il reste à évaluer l’efficacité clinique d’une telle stratégie.

Cette méta-analyse semble montrer qu’un test ELISA semi-quantitatif pour mesurer les Ddimères chez les patients avec suspicion de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire est le test D-dimères le plus performant pour exclure ces diagnostics: un résultat de test négatif chez un patient à faible risque a priori est un argument suffisamment fort pour exclure ces diagnostics. Pour la détermination des D-dimères, le test ELISA semi-quantitatif est donc le premier choix.