Aucune différence en termes d’efficacité sur l’HbA1c n’est observée entre les différents traitements en ajout possible à l’association metformine-sulfonylurée ; le choix se fera individuellement en tenant compte des effets indésirables potentiels.

Cette synthèse méthodique de comparaisons directes entre ADO pour traiter le diabète de type 2 confirme l’intérêt primordial de la metformine en monothérapie ou en association, au point de vue rapport efficacité/sécurité versus autres ADO.

Cette nouvelle méta-analyse sur les inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines) confirme leur absence de plus-value en efficacité ou en sécurité versus autres antidiabétiques oraux. La pharmacovigilance signale par ailleurs des effets indésirables rares mais graves (pancréatites, cancers du pancréas ou autres cancers).

Cette nouvelle RCT montre l’absence d’intérêt d’un traitement intensif visant une HbA1c plus basse chez des patients diabétiques de type 2 à risque cardiovasculaire (fort) augmenté en termes de prévention des événements cardiovasculaires. La prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire reste l’objectif premier par rapport à un taux d’HbA1c plus bas que 7%.

Cette recherche confirme l’intérêt prouvé de la metformine et le danger potentiel de la rosiglitazone en termes d’impact préventif sur les événements cardiovasculaires, dans un contexte de faiblesse de données dans des RCTs (sauf metformine).

Nos précédentes analyses dans Minerva et d’autres données récentes sont rejointes par un consensus international de diabétologie qui recommande de ne plus utiliser la rosiglitazone au vu de ses risques et des alternatives possibles.

Cette synthèse montre que des antidiabétiques oraux (ADO) plus anciens (metformine ou sulfamidé hypoglycémiant de 2ème génération) ont un effet semblable ou même supérieur à celui de médicaments plus récents et plus chers (thiazolidinediones, glinides et inhibiteurs de l’alpha-glucosidase). La metformine est le seul ADO à avoir montré un bénéfice en termes de survenue d’événements macrovasculaires.

La conclusion de Minerva est confirmée : le praticien est invité à la plus grande prudence dans l’utilisation de la rosiglitazone qui n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à d’autres antidiabétiques oraux et présente un risque accru d’infarctus du myocarde et d’insuffisance cardiaque. La metformine reste le premier choix du traitement du diabète de type 2 avec un bénéfice cardiovasculaire montré.

Cette synthèse méthodique, ne permettant que des méta-analyses fort partielles d’études en majorité d’observation, montre que la metformine est le seul médicament antidiabétique qui ne soit pas associé à une nuisance chez des patients diabétiques présentant une insuffisance cardiaque. Sauf pour la rosiglitazone, pour laquelle une augmentation de risque est montrée pour les hospitalisations pour insuffisance cardiaque mais pas pour la mortalité globale, les données de la littérature sont actuellement insuffisantes pour déterminer la meilleure approche du contrôle glycémique chez de tels patients.

Cette étude montre que l’administration de deux doses sous-cutanées quotidiennes d’exénatide à des patients présentant un diabète de type 2 non contrôlé par un traitement par glitazone associée ou non à de la metformine se révèle plus efficace qu’un placebo en termes de diminution de l’HbA1C et du poids. Nous ne disposons d’aucune donnée au point de vue morbimortalité avec ce nouveau médicament et les données concernant les effets indésirables sont limitées très majoritairement à du court terme. Comme le conclut une récente méta-analyse concernant les médicaments agissant par la voie de l’incrétine, la place de ce médicament dans la stratégie médicamenteuse reste à déterminer. En cas d’échec des antidiabétiques oraux pour équilibrer un diabète de type 2, l’ajout d’insuline est un traitement mieux éprouvé et recommandé, par la même voie d’administration que l’exénatide.

Cette méta-analyse chez des diabétiques de type 2, incluant uniquement les études de la firme produisant la pioglitazone, montre un bénéfice en termes de prévention de décès, d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral pour la pioglitazone versus tout comparateur (dont la rosiglitazone ou d’autres associations d’antidiabétiques oraux qui peuvent augmenter le risque) ou versus placebo. Le risque d’insuffisance cardiaque est accru. L’extrapolation des résultats n’est pas possible : patients mal décrits, exclusion des sujets « trop à risque ». Cette méta-analyse ne peut donc apporter des preuves suffisantes pour garantir la sécurité de la pioglitazone, dont l’efficacité est par ailleurs moins intéressante que celle d’autres antidiabétiques oraux (sulfonylurées de seconde génération, metformine). En ajout à la metformine, la pioglitazone semble moins efficace qu’une sulfonylurée.

Cette méta-analyse montre un risque accru de survenue d’infarctus du myocarde et probablement de décès cardio-vasculaire chez des patients diabétiques de type 2 quand ils sont traités par rosiglitazone versus placebo ou autre antidiabétique oral. Même si cette étude comporte des faiblesses méthodologiques, elle doit inciter le praticien à la plus grande prudence dans l’utilisation de ce médicament qui n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à d’autres antidiabétiques oraux. La metformine reste le premier choix avec un bénéfice cardio-vasculaire montré.

Cette étude montre que chez des patients obèses présentant une perturbation de la glycémie à jeun ou une intolérance glucidique, un traitement durant trois ans avec 8 mg/j de rosiglitazone peut réduire l’incidence du diabète de type 2. L’effet protecteur de la rosiglitazone ne contrebalance cependant pas l’incertitude quant à un effet protecteur persistant à long terme, le risque d’effets indésirables sévères (insuffisance cardiaque), le coût élevé et l’incertitude quant à une protection contre la survenue de complications plus tardives du diabète. En pratique, chez des patients présentant une perturbation de la glycémie à jeun ou une intolérance glucidique, la première proposition sera une restriction calorique modérée dans le cadre d’une alimentation saine, associée à une hausse modérée des activités physiques. Un traitement médicamenteux ne sera envisagé que chez les patients à haut risque d’évolution future de leur intolérance glucidique. La metformine et l’acarbose sont le premier choix en raison de leur sécurité plus importante.

Cette étude chez des patients obèses, relativement jeunes, présentant un diabète de type 2, ne montre aucune différence pour le contrôle glycémique entre un traitement par insuline glargine ou par rosiglitazone, en ajout d’un traitement insuffisant par metformine associée à un sulfamidé hypoglycémiant. Les glitazones peuvent provoquer une insuffisance cardiaque et nous ne disposons pas de données à long terme sur la sécurité de la rosiglitazone ni sur celle de l’insuline glargine. Aucun choix scientifiquement élaboré ne peut donc être fait sur base de cette étude. Pour des raisons pratiques (préférence du patient), l’insuline peut être choisie. La préférence va à l’insuline NPH, au vu de l’expérience acquise et de l’importante différence de coût.

Cette étude montre que l’ajout de rosiglitazone au glipizide améliore le contrôle métabolique et ralentit la progression de la maladie chez des patients diabétiques de type 2 âgés de plus de 60 ans. Il y a cependant des limites méthodologiques importantes et les résultats ne sont pas extrapolables vers les patients de notre pratique de médecine générale. La place de la rosiglitazone dans la stratégie thérapeutique du généraliste demeure donc trop pauvre en preuves. Une comparaison entre la rosiglitazone et le passage à l’insuline en termes d’impact sur les complications et sur le rapport coût/bénéfices fait défaut. Un passage à la rosiglitazone peut uniquement être envisagé pour les personnes qui ne supportent pas la metformine et les sulfonylurées.

Cette étude effectuée chez des patients diabétiques de type 2 présentant un risque cardiovasculaire élevé ne montre pas d’efficacité significative de la pioglitazone pour le critère de jugement primaire prédéfini (mortalité totale et morbidité cardiovasculaire). La conclusion des auteurs repose sur des résultats statistiquement significatifs pour un critère secondaire; cette conclusion n’est cependant pas étayée. Des hospitalisations pour insuffisance cardiaque sont plus fréquentes en cas d’administration de pioglitazone. A ce jour, nous ne connaissons pas la place exacte d’un traitement par pioglitazone en ajout au traitement par régime avec ou sans antidiabétique oral (avec ou sans insuline) chez des patients à haut risque et certainement pas chez des diabétiques «moyens».