Cette revue systématique et méta-analyse, qui s'appuie sur les données individuelles de patients issues de seulement deux études chinoises, montre qu'il n'existe pas de différence statistiquement significative dans la prévention d'un critère d'évaluation composite comprenant la mortalité totale, d'infarctus du myocarde, d’AVC et de revascularisation coronarienne entre, d'une part, un traitement fixe par statines à haute intensité et, d'autre part, des stratégies alternatives telles que l'ajustement posologique des statines à haute intensité en fonction des valeurs cibles de cholestérol LDL et le traitement combiné avec l'ézétimibe. Le chevauchement partiel entre les deux stratégies complique l'interprétation des résultats. Les stratégies alternatives ont toutefois permis de réduire le nombre de cas de diabète et d'arrêts de traitement pour cause d'intolérance. En raison de l'hétérogénéité clinique, cette étude ne permet pas encore de déterminer clairement quelle combinaison de quelle statine (à faible, moyenne ou forte intensité) et à quelle dose avec 10 mg d'ézétimibe est optimale, ni comment le titrage d'une statine doit être effectué de manière optimale.

Cette étude quasi-expérimentale montre que la restriction en sucre au cours des 1000 premiers jours suivant la conception est associée à un risque plus faible de morbidité cardiovasculaire à l'âge adulte. Bien qu'il s'agisse ici d'un échantillon très large avec des corrections approfondies et des contrôles supplémentaires des analyses, l'utilisation de la restriction en sucre comme indicateur de la consommation de sucre peut avoir introduit un biais et un effet de confusion résiduel lié à des facteurs historiques et contextuels n'est pas exclu.

Cette revue systématique avec méta-analyse montre un effet modeste de la colchicine sur la réduction des évènements cardiovasculaires chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires athéroscléreuses ou ayant des antécédents de ces mêmes maladies. Le bénéfice absolu en termes de critère de jugement composite, comprenant la mortalité cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde et l’AVC, faible (NNT de 114 sur près de 2 ans) et s’accompagne d’une augmentation des effets indésirables gastro-intestinaux nécessitant une hospitalisation. L'étude est de bonne qualité méthodologique, mais présente également des limites, telles que le faible nombre d'études incluses, ,des définitions différentes pour les critères de sécurité et la prédominance de quelques études de grande échelle.

Cette étude de cohorte observationnelle rétrospective montre que chez les patients atteints d’IC suivis en soins primaires, la continuité des soins définie comme la stabilité du médecin traitant et la cohérence du parcours de soins, avec le même médecin traitant, est associée à une diminution des hospitalisations et de la mortalité toutes causes à 1 an, tandis que l’interruption de cette continuité est associée à une augmentation significative des hospitalisations et de la mortalité, y compris cardiovasculaire et liée à l’IC. Cette étude a inclus une cohorte importante, a utilisé des critères d’évaluation cliniquement pertinents et s’est appuyée d’une définition originale et structurée de la continuité des soins. Toutefois ses résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de son design rétrospectif observationnel et de l’absence de données sur la sévérité clinique de l’insuffisance cardiaque.

Cette revue systématique et cette méta-analyse de 4 essais contrôlés randomisés en ouvert sur les données individuelles des patients concernés par la question montrent que chez les patients présentant un IMA avec une FEVG légèrement réduite (40-49%), sans antécédents ni signes cliniques d'insuffisance cardiaque, le traitement par bêta-bloquants a été associé à une réduction du critère composite incluant la mortalité toutes causes confondues, un nouvel infarctus du myocarde ou une insuffisance cardiaque. Ces résultats étendent les bénéfices connus de ces agents chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec FEVG réduite au sous-groupe présentant une FEVG légèrement réduite. Cette conclusion mérite d’être prise en considération par le praticien dans le traitement chronique de la cardiomyopathie ischémique après un IMA, avec la prescription en chronique d’un bêta-bloquant oral pour une durée qui reste à établir.

Les auteurs concluent que chez les patients présentant une TVP provoquée et des facteurs de risque persistants, un traitement à faible intensité par apixaban pendant 12 mois a entraîné un risque plus faible de TVP récurrente symptomatique que le placebo, avec un faible risque d'hémorragie majeure. Ceci est en accord avec les recommandations récentes de plusieurs sociétés scientifiques pour lesquelles les habituels trois mois d’anticoagulation sont obsolètes dans cette situation. La durée totale de l’anticoagulation n’est pas connue faute de données.

Cette étude randomisée contrôlée montre que la rééducation axée sur plusieurs domaines, comparée à la prise en charge habituelle, entraîne une diminution du critère de jugement composite combinant décès et hospitalisations non programmées chez des personnes âgées victimes d’un infarctus du myocarde. Elle a été correctement menée d’un point de vue méthodologique. Seuls un biais de performance et un biais de détection ne peuvent être exclus avec certitude. En outre, l’interprétation des résultats est également plus difficile suite à l’absence d’une correction qui aurait tenu compte du fait qu’il y avait plusieurs tests. Des recherches à long terme sont certainement encore nécessaires pour tirer des conclusions définitives concernant l’effet sur la mortalité (cardiovasculaire) et sur la qualité de vie.

Ces observations apportent des preuves supplémentaires des effets à long terme des statines et ont des implications pour l'introduction précoce des statines afin de prévenir les évènements cardiovasculaires et la mortalité dans une population de patients britanniques hypertendus et avec une cholestérolémie < 6,5 mmol/l (< 251,35 mg/dl). Ces données ne changent pas les recommandations de la conférence de consensus de l’INAMI qui avaient inclus dans ces travaux les résultats de l’étude ASCOT.

Les résultats de cette étude multicentrique, randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo suggèrent que chez les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, en surpoids ou obèses, pourraient bénéficier du sémaglutide, (moins d’évènements cardiovasculaires majeurs, moins d’insuffisance cardiaque, moins de mortalité cardiovasculaire et de mortalité toutes causes confondues) chez les patients avec et sans insuffisance cardiaque clinique, quel que soit le sous-type d'insuffisance cardiaque clinique ». Le profil de sécurité et les taux d'arrêt du sémaglutide étaient similaires chez les patients avec et sans antécédents d'insuffisance cardiaque, ainsi que pour tous les sous-types d'insuffisance cardiaque, ce qui conforte le rapport bénéfice/risque favorable du sémaglutide dans ces groupes de patients.

Cette synthèse méthodique Cochrane, qui a été menée correctement d’un point de vue méthodologique, de 4 RCTs menées en ouvert, avec un risque de biais limité, montre des gains statistiques limités en termes d’incidence des AVC et des évènements cardiovasculaires graves et de mortalité cardiovasculaire avec une pression artérielle cible < 140/90 mmHg par rapport à < 150-160/95-105 chez des personnes âgées ayant en moyenne 70 ans atteintes d’hypertension artérielle, avec ou sans antécédents cardiovasculaires stabilisés. En raison du manque d’informations dans les études incluses, nous ne pouvons rien conclure concernant le rapport entre les bénéfices du traitement et ses effets indésirables. Cette étude ne permet pas non plus de tirer de conclusion concernant la pression artérielle cible idéale chez les personnes âgées de plus de 80 ans, les personnes âgées fragiles et les personnes âgées présentant des comorbidités plus graves.

Cette étude de cohorte portant sur 390 124 adultes américains sans antécédents de maladies chroniques majeures, n’a trouvé aucune preuve soutenant une amélioration de la longévité chez les adultes en bonne santé prenant régulièrement des multivitamines (MV). Cependant, nous ne pouvons pas exclure la possibilité que l'utilisation quotidienne de MV puisse être associée à d'autres résultats de santé liés au vieillissement. Avant de tirer des conclusions définitives, une reproduction de ces résultats dans d’autres cohortes et contextes est nécessaire pour confirmer ces observations. Une fois cette validation effectuée, de nouvelles études pourront être envisagées pour explorer l’impact de la prise de multivitamines tout au long de la vie, ainsi que leur effet potentiel sur des populations présentant des comorbidités spécifiques, qui pourraient en tirer un bénéfice.

Cette étude randomisée, contrôlée, en ouvert, multicentrique, avec évaluation de l’effet effectuée en aveugle, a montré que, chez les patients chez qui a été posé un stent coronaire actif après un infarctus du myocarde en moyenne 5 ans plus tôt et qui doivent subir une intervention chirurgicale non cardiaque avec un risque hémorragique faible à modéré, l’interruption périopératoire de l’aspirine n’a pas montré de différence statistiquement significative dans l’incidence des évènements ischémiques, cardiovasculaires et d’hémorragies majeures entre l'arrêt périopératoire de l'aspirine et la poursuite périopératoire de la prise d'aspirine. Une diminution cliniquement pertinente de l'incidence des hémorragies mineures a été observée lors de l’interruption périopératoire de l'aspirine. Cependant, la population incluse présentait un risque faible à intermédiaire de complications cardiovasculaires, et il est possible que la puissance soit insuffisante pour démontrer une différence en termes d’évènements cardiovasculaires ischémiques.

Cette étude de cohorte prospective à grande échelle, menée aux États-Unis, principalement auprès de professionnels de la santé, en prenant en compte de très nombreux facteurs de confusion, montre, après un suivi d’une durée médiane de 34 ans, une faible association entre la consommation la plus élevée (quantité médiane de 7,4 portions/jour) d’aliments ultratransformés et la mortalité par rapport à ceux dont la consommation était la plus faible (quantité médiane de 3 portions/jour). L’association s’est estompée lorsque la qualité nutritionnelle globale a été prise en compte. L’association était la plus forte avec les produits ultratransformés à base de viande, de poisson et de volaille, ainsi qu’avec les boissons rafraîchissantes additionnées d’édulcorants. Aucune association avec la mortalité cardiovasculaire ou par cancer n’a pu être montrée.

Cette RCT correctement menée en ouvert auprès d’une large population chinoise montre que l’intensification du traitement de l’hypertension artérielle jusqu’à une valeur cible de pression artérielle systolique < 120 mmHg chez les personnes hypertendues à risque cardiovasculaire élevé permet d’obtenir des gains statistiquement significatifs en termes de prévention d’un critère d’évaluation composite combinant infarctus du myocarde, AVC, revascularisation coronaire ou non coronaire, mortalité cardiovasculaire, hospitalisation et soins d’urgence pour insuffisance cardiaque. La diminution est toutefois moins importante que prévu, et, en raison d’un manque de puissance, il n’est pas possible de se prononcer à propos de l’effet sur les composantes individuelles du critère de jugement principal, ni de se prononcer à propos de l’incidence des effets indésirables (graves) à long terme. Des recherches supplémentaires sont donc certainement nécessaires pour peser plus précisément les avantages et les inconvénients d’une valeur cible abaissée.

Cette MA en réseau de grande qualité factuelle confirme globalement l’efficacité des gliflozines et des incrétinomimétiques, avec un rapport bénéfices-risques favorable surtout chez les patients à haut risque CV. La finérénone est efficace chez les patients en insuffisance rénale, le tirzépatide est très efficace pour la perte de poids. En supposant optimal le traitement hypoglycémiant, une approche multifactorielle préventive reste la clé de voûte. Pour les patients à haut risque cardiovasculaire, il faut privilégier la prescription de gliflozines, avec un rapport bénéfices – risques plus favorable que les incrétinomimétiques. Si le poids est au centre de la problématique clinique, les incrétinomimétiques seront envisagés. La finérénone peut être envisagée en cas de maladie rénale. Il est trop tôt pour positionner le tirzépatide.

Cette étude observationnelle de suivi d’une étude avec randomisation en grappes chez des chinois présentant un prédiabète suggère qu’une intervention intensive sur le régime alimentaire pendant 6 ans et une intervention sur le régime alimentaire et sur l’activité physique réduisent le risque de mortalité globale et cardiovasculaire et d’événements cardiovasculaires, par comparaison avec un groupe témoin, après 30 ans.

Cette étude de cohorte prospective utilisant les données d’activité physique d’une population américaine suggère qu’une combinaison de niveaux équilibrés d’activité physique aérobie d’intensité modérée et soutenue et d’activité de renforcement musculaire est associée à des réductions optimales du risque de mortalité globale et du risque de mortalité par maladie cardiovasculaire et par cancer. Des niveaux d’activité physique aérobie supérieurs aux recommandations peuvent réduire encore davantage le risque de mortalité par cancer et de mortalité toutes causes confondues. Cette étude de cohorte à grande échelle est de bonne qualité méthodologique et tient compte d’un large éventail de facteurs de confusion. Cependant, l’influence de l’apport alimentaire et du régime n’a pas été prise en compte dans les analyses.

Les auteurs ont conclu que des preuves de qualité moyenne à élevée soutiennent actuellement l’utilisation généralisée des statines chez les personnes atteintes d’IRC non dialysées afin de prévenir les décès et les événements cardiovasculaires, y compris les personnes sans maladie cardiovasculaire existante. Les statines réduisent les décès et les événements cardiovasculaires, y compris les infarctus du myocarde, bien que les effets sur le risque d'accident vasculaire cérébral soient moins certains. Traiter 1 000 personnes atteintes d’IRC non dialysées pourrait prévenir 32 événements cardiovasculaires majeurs et 10 décès sur un an. Les statines ont des effets incertains sur la progression de l’IRC et ne peuvent pas être recommandées pour ralentir la progression de l’IRC. Actuellement, la toxicité des statines pour les personnes atteintes d'IRC fait l'objet d'études mal caractérisées, et cela doit être reconnu au début du traitement. Pour Minerva, malgré sa mise à jour révélant en dix ans un nombre limité de nouvelles données, cette revue de la Collaboration Cochrane ne change pas la pratique antérieure, à savoir le bénéfice de l’administration de statines chez des sujets en insuffisance rénale, avec ou sans facteurs de risque cardiovasculaire identifiés.

Cette étude observationnelle d’excellente qualité méthodologique montre, dans un groupe de soignants nord-américains présentant un diabète de type 2 à l’inclusion ou incidents pendant la période d’observation, une association faible entre la consommation de boissons avec ou sans apport énergétique et la mortalité globale ou la morbimortalité cardiovasculaire. En absence d’une relation causale argumentée, la consommation de boissons avec ou sans apport calorique doit être considérée comme un possible marqueur de pronostic de mortalité globale ou de morbimortalité cardiovasculaire chez les patients adultes diabétiques de type 2.

Cette revue systématique avec méta-analyse montre qu’il n'existe aucune preuve que le traitement à la vitamine D prévienne les décès toutes causes confondues, les décès cardiovasculaires ou les fractures chez les adultes atteints d'IRC de stade 3 à 5. Un traitement à la vitamine D active pourrait améliorer les troubles du métabolisme minéral osseux, mais l'effet est incertain. La thérapie à la vitamine D réduit la PTH et les phosphatases alcalines sériques chez les patients atteints d'IRC, mais les composés actifs augmentent le risque d'hypercalcémie. Un risque significatif d’hypercalcémie a été mis en évidence. Cette revue systématique avec méta-analyse, avec ses biais et la faiblesse des études contrôlées disponibles, n’apporte pas en fait d’élément probant nouveau en faveur de traitement plus systématique à la vitamine D en cas d’IRC.

Cette méta-analyse collaborative n'apporte aucun élément nouveau quant à l'effet des gliflozines sur les critères de jugement cardiovasculaires. Par contre, elle apporte des arguments pour considérer que versus placebo, chez les patients en insuffisance rénale chronique avec albuminurie, dont la fonction rénale est entre 25 et 75 ml/min/1,73 m² de clairance, et traités par IEC ou sartan, les gliflozines, et plus particulièrement la dapagliflozine et l’empagliflozine, sont susceptibles de modifier (i.e. améliorer) l’histoire naturelle de la maladie rénale de patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire, mais aussi de patients non diabétiques porteurs soit d’une maladie rénale chronique, soit en décompensation cardiaque, cela indépendamment de la nature de la maladie rénale ou de la fonction glomérulaire. En raison des faiblesses méthodologiques relevées, la comparaison précise des RR calculés par la méta-analyse reste fragile et la généralisation à l’ensemble des insuffisances rénales, indépendamment de la cause, est risquée.

Cette étude ne montre pas de différence sur le plan de la sécurité et de l’efficacité d’une administration de statine titrée avec un objectif cible du LDL-cholestérol < à 70 mg/dl par rapport à une stratégie fixe d’administration à haute dose chez des patients atteints d’une maladie coronarienne. Bien qu’une approche tenant compte de la réponse individuelle au traitement soit séduisante, sa plus-value réelle reste encore à démontrer.

Cette revue systématique avec méta-analyse d’une sélection arbitraire de vastes études randomisées contrôlées (RCTs) qui diffèrent par la conception de l’étude et la population étudiée montre un bénéfice statistiquement significatif d’un traitement combiné à dose fixe associant des antihypertenseurs, des statines (et de l’aspirine) par comparaison avec un groupe témoin pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires chez des patients présentant un profil de risque modéré à élevé dans des régions au statut socioéconomique faible à modéré. Outre l’incertitude quant à la pertinence clinique, les résultats ne peuvent pas être extrapolés au contexte sanitaire belge.

Sur base des résultats de cette revue méthodique et méta-analyse de bonne qualité méthodologique, on peut conclure que tout médicament hypolipémiant est efficace et sûr pour prévenir les événements cardiovasculaires majeurs, indépendamment du niveau initial de LDL, du risque cardiovasculaire et de la présence ou non d'un diabète ou d'une maladie rénale chronique. La variation de la taille de l'effet en fonction du risque cardiovasculaire et de l'âge doit faire l'objet d'une étude plus approfondie.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique montre que le traitement antiplaquettaire avec l’acide acétylsalicylique pour la prévention primaire chez les patients ayant une PA élevée ne modifie pas la mortalité et augmente le risque d'hémorragie majeure. Le traitement antiplaquettaire par l’AAS chez les patients ayant une PA élevée en prévention secondaire réduit probablement le risque d'événements non mortels et de tous les événements cardiovasculaires par rapport au clopidogrel qui augmente le risque d'événements hémorragiques majeurs. Il n'y a aucune preuve que l'anticoagulation orale avec la warfarine modifie la mortalité chez les patients ayant une PA élevée pour la prévention secondaire. En résumé, l’AAS n’a pas de place en prévention primaire chez le patient hypertendu. Il ne risque que d’exposer à des saignements majeurs.

Pour les auteurs de cette étude, chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque et dont la fraction d'éjection est légèrement réduite ou préservée, la dapagliflozine a entraîné une diminution du risque du composite principal (aggravation de l'insuffisance cardiaque ou décès d'origine cardiovasculaire), une aggravation moindre des événements d'insuffisance cardiaque et des décès d'origine cardiovasculaire, et une diminution de la charge des symptômes, sans excès d'événements indésirables. Ces données fournissent des preuves supplémentaires à l'appui de l'utilisation d'un i-SGLT2 comme traitement essentiel chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, indépendamment de la présence ou de l'absence de diabète sucré de type 2 ou de la fraction d'éjection ventriculaire gauche. Pour Minerva, si la dapagliflozine a un effet positif sur la fonction cardiaque chez le patient en insuffisance cardiaque, la grande hétérogénéité de la population incluse dans l’essai clinique analysé ne permet de dégager des indications très précises sur le moment où ce médicament peut être introduit. Les effets secondaires doivent de plus être mieux connus dans ce contexte particulier.

Les auteurs de cette méta-analyse en réseau classent les gliflozines préférentiellement à la finérénone dans le traitement de l’insuffisance rénale du patient diabétique de type 2 déjà traité par IEC ou sartan. Les limites de cette étude ne permettent pas cette assertion de classement : les preuves d’efficacité portent pour la finérénone, sur des patients micro-albuminuriques, mais pour la canagliflozine et la dapagliflozine sur des patients macro-albuminuriques. Leur prescription éventuelle doit tenir compte d’effets indésirables éventuellement sévères : hyponatrémie, hyperkaliémie, hypotension pour la finérénone ; excès d’amputations, acido-cétoses, infections génitales (y compris gangrène de Fournier), hypotension orthostatique pour les gliflozines.

Cette étude randomisée, contrôlée, menée en ouvert, bien conçue sur le plan méthodologique, l’évaluation de l’effet étant effectuée en aveugle, la durée du suivi étant de 7 ans, montre que le régime méditerranéen protège mieux qu’un régime pauvre en lipides contre les événements cardiovasculaires graves chez des patients atteints de coronaropathie stable connue.

La revue Cochrane confirme l’intérêt de la réhabilitation cardiaque en cas de cardiomyopathie ischémique, en réduisant le risque de nouvel infarctus myocardique. Elle va dans le sens de la précédente revue en l’élargissant à la littérature venant de pays moins riches. Elle ne permet cependant pas, à cause de l’hétérogénéité des essais analysés, de recommander précisément des programmes à utiliser dans notre pratique quotidienne.

Cette méta-analyse en réseau basée sur des données individuelles de patients provenant de quatre RCTs, qui ne sont pas parfaitement comparables sur le plan clinique ni d’un point de vue méthodologique, montre que, chez les patients présentant une fibrillation auriculaire, l’utilisation des anticoagulants oraux directs (AOD) à la dose « conforme à l’AMM» (dose standard) est associée à un moindre risque de thromboembolie systémique, par comparaison avec la warfarine, et ce sans différence quant au risque d’hémorragie majeure. Ces résultats favorables pour les AOD à dose « conforme à l’AMM » par rapport à la warfarine étaient constants chez les hommes et les femmes, et ils ne dépendaient pas de l’âge. En revanche, l’utilisation d’AOD à dose « hors AMM » (dose plus faible) était associée à davantage de thromboembolies que les AOD à dose « conforme à l’AMM », sans différence quant au risque d’hémorragie majeure.

Cette RCT en ouvert, qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, avec un suivi d’un an, n’a montré aucune réduction de la mortalité toutes causes confondues et du nombre d’hospitalisations ou de visites aux urgences pour insuffisance cardiaque avec une restriction alimentaire en sel (sodium) par comparaison avec un régime alimentaire normal chez des patients ambulatoires atteints d’insuffisance cardiaque chronique. Cependant, étant donné que la taille d’échantillon proposée n’a pas été atteinte et que la différence calculée de consommation de sodium entre le groupe intervention et le groupe témoin était limitée, l’étude n’a pas suffisamment de puissance pour permettre de tirer des conclusions définitives. Nous attendons les résultats d’autres RCTs en cours pour confirmer ou modifier les guides de pratique clinique si nécessaire.

Les résultats de cette étude de cohorte ont montré que la pratique du cyclisme était associée à un risque plus faible de mortalité globale et cardiovasculaire chez les personnes diabétiques en ayant pris en compte d'autres activités physiques ainsi que d'autres facteurs de risque. Des études avec des évaluations répétées de l’activité cycliste et documentation des accidents liés au cyclisme sont nécessaires pour élaborer sur la relation dose-réponse entre la pratique du vélo et la mortalité. Il faut tenir compte des limites méthodologiques de cette étude qui est une analyse post hoc d’une cohorte prospective avec des failles (par exemple non-identification des types de diabète) et des biais potentiels (comme des données manquantes). Les résultats obtenus doivent être vérifiés par de nouvelles études ad hoc.

Cette revue systématique et méta-analyse, de qualité méthodologique satisfaisante mais incluant des études présentant une forte hétérogénéité, tend à montrer qu’une alimentation enrichie en fibres, sans préjuger du type de fibre, est opportune pour les patients diabétiques, quel que soit le type de diabète (en dehors du diabète gestationnel pour lequel nous ne disposons pas de données).

Cette étude randomisée réalisée avec un grand nombre de patients montre que chez les patients atteints de diabète de type 2 et de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, l'ertugliflozine n'était pas supérieure au placebo pour éviter les événements cardiovasculaires indésirables majeurs.

Cette revue systématique avec méta-analyse de la Cochrane montre chez des personnes âgées de 50 ans et plus sous traitement antihypertenseur prescrit pour traiter une hypertension artérielle ou en prévention primaire de maladies cardiovasculaires et présentant une pression artérielle contrôlée, une absence de différence statistiquement significative entre l’arrêt du traitement antihypertenseur et sa poursuite en termes de mortalité totale et de survenue d’infarctus du myocarde. La qualité des données probantes, jugée par les auteurs de faible à très faible, oblige à nuancer l’impact de cette étude sur la pratique. Les auteurs considèrent que l’on ne peut tirer de conclusion définitive.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses, de bonne qualité méthodologique, montre que chez des patients présentant une maladie cérébrovasculaire, coronarienne ou artérielle périphérique, la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 versus une monothérapie par aspirine est associée à une réduction statistiquement significative mais très limite du risque d'infarctus du myocarde et est associée à un risque comparable d'accident vasculaire cérébral dans le cadre de la prévention secondaire. Le bénéfice de la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 est d'une pertinence clinique discutable, compte tenu du nombre élevé nécessaire de patients à traiter pour prévenir un infarctus du myocarde et de l'absence d'effet sur la mortalité toutes causes et vasculaire.

Cette étude de cohorte prospective comprend une analyse poolée des données de 4 cohortes qui mesuraient de manière prospectives les facteurs de risque de maladies cardiovasculaire et les maladies incidentes. L’objectif était d’évaluer l'association globale non ajustée et ajustée du risque entre les événements CVD et le LDL-C chez les adultes âgés ≥ 75 ans sans maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVA) connue et d’évaluer l'impact de l'hyperlipidémie sur le risque de nouvelle MCVA chez les personnes âgées ayant des profils de facteurs de risque variables. Les résultats montrent qu’un taux de LDL-cholestérol élevé n’est pas associé à une morbi-mortalité cardiovasculaire plus élevée, même après combinaison de plusieurs facteurs de risque, tels l’HTA, le tabagisme ou le diabète.

L’étude analysée est un modèle mathématique qui suggère mais ne démontre pas, dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection systolique diminuée, un avantage d’un traitement ajoutant à une approche de base (une combinaison d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un sartan et un β-bloquant) une association de trois médicaments d’autres classes, l’éplérénone (un ARM), l’association sacubitril–valsartan (un IRAN) et la dapagliflozine (un iSGLT2). De plus, au niveau des études individuelles, il y a des problèmes pour savoir si certains de ces médicaments ont un effet réellement nouveau ou un rapport bénéfices – risques acceptable. Cette étude permet de soulever cependant des hypothèses à tester par des essais cliniques randomisés rigoureusement conduits.

Cette vaste étude de cohorte, qui a été menée correctement d’un point de vue méthodologique, montre qu’à partir de 6000 pas, le nombre de pas par jour est associé à une diminution de la mortalité globale, de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité liée au cancer, par comparaison avec moins de 4000 pas par jour. En tenant compte du nombre de pas par jour, la cadence s’est avérée sans rapport avec le risque de mortalité. Un grand nombre de facteurs de confusion, tels que l’âge, un certain nombre de comorbidités et les limitations de mobilité, ont été pris en compte.

Cette étude de cohorte à grande échelle, qui a été menée correctement d’un point de vue méthodologique, montre qu’une détermination des lipides non à jeun du cholestérol total et du cholestérol HDL (avec un calcul sans frais du cholestérol non HDL) chez des sujets à faible profil de risque, dont l’absence d’antécédents de maladie cardiovasculaire, est suffisamment précise pour évaluer le risque d’événements cardiovasculaires mortels et non mortels. L’ajout du taux d’apolipoprotéines et du taux de cholestérol LDL, mesuré ou calculé, ne présente aucune plus-value chez la majorité des personnes. Il peut y avoir un sous-groupe de patients présentant plusieurs facteurs de risque cardiométabolique tels que l’obésité et le diabète, où les lipoprotéines apo B peuvent être utiles pour identifier plus précisément le risque cardiovasculaire athéroscléreux mais cela nécessite des recherches supplémentaires.

Cette étude de non-infériorité randomisée, contrôlée, en double aveugle, multicentrique, correctement menée d’un point de vue méthodologique, montre que le traitement par linagliptine (un inhibiteur de la DPP4) à la dose habituelle n’est pas inférieur, en termes de sécurité cardiovasculaire, à une dose élevée de glimépiride (une sulfonylurée) chez les patients atteints de diabète de type 2 à un stade relativement précoce qui présentent un risque cardiovasculaire accru.

Cette synthèse méthodique et méta-analyse correctement conduite montre que la prise de vitamine D3 n’a pas d’influence sur la mortalité totale. Cependant, la prise de vitamine D3 semble bien, à court terme, réduire la mortalité par cancer. L’ampleur de l’effet était toutefois modeste, et d’autres études avec la mortalité par cancer comme principal critère de jugement et un suivi suffisamment long devront encore confirmer ce résultat.

Cette étude randomisée contrôlée menée en ouvert nous permet de conclure que, chez les patients chez qui un monitoring de la pression artérielle en ambulatoire a permis de constater une hypertension artérielle, l’administration d’au moins un antihypertenseur au coucher réduit le risque d’événements cardiovasculaires majeurs par rapport à la prise de tous les antihypertenseurs dès le réveil. Outre le fait que l’intervention n’a pas été menée en aveugle, cette étude présente encore d’autres problèmes méthodologiques importants, tels que le manque de clarté dans le recrutement, dans la randomisation et dans le protocole de traitement, la correction des résultats en fonction des différences post-hoc des caractéristiques de base et l’absence de correction pour tenir compte de la multiplicité des tests. Les réductions exceptionnellement fortes des événements cardiovasculaires doivent donc être remises en question.

Cette nouvelle RCT montre que chez des patients ayant subi la mise en place d’un stent pharmacoactif, un double traitement antiagrégant plaquettaire (DAPT) comprenant une aspirine (80 à 200 mg/j) combinée à un antagoniste P2Y12 (clopidogrel ou prasugrel) pendant 1 mois suivie d’une antiagrégation en monothérapie par clopidogrel (75 mg/j) n’est pas inférieure en termes d’événements cardiovasculaires et de saignements à une DAPT (aspirine + clopidogrel) administrée pendant 12 mois. Cependant, les biais méthodologiques retrouvés font que ces conclusions sont sujettes à caution et ne permettent pas de trancher le débat concernant la durée optimale de DAPT après une reperméabilisation coronarienne percutanée par un stent pharmacoactif.

Cette étude clinique randomisée, contrôlée versus placebo, menée en double aveugle sur une vaste population, qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, montre qu’une faible dose de colchicine pendant environ deux ans réduit le risque d’un critère de jugement composite d’événements cardiovasculaires ischémiques chez des patients ayant récemment fait un infarctus du myocarde. Les nombreux critères d’exclusion et la durée du suivi, relativement courte, compliquent la transposition de ce résultat dans la pratique clinique.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses de la Cochrane avec une méthodologie très correcte mais incluant de nombreuses études avec des biais méthodologiques difficilement évaluables ou importants met en évidence que l’utilisation des antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes permettrait de diminuer les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection préservée (ICFEP), tout en augmentant le risque d’hyperkaliémie. Le rôle bénéfique des bêta-bloquants n’est toujours pas clairement démontré. Il est actuellement clairement démontré que les IECA et les ARA n’apportent pas de bénéfice clinique en cas d’ICFEP. Les résultats relatifs aux INAA sont encore attendus.

Cette méta-analyse montre une nouvelle fois que l’aspirine n’est pas associée à une réduction de la mortalité, toutes causes confondues, en prévention primaire, même pour le patient diabétique ou le patient à haut risque cardiovasculaire (>7,5% à 10 ans). Les auteurs décrivent une petite réduction du risque de survenue d’infarctus du myocarde, mais ce résultat est caractérisé par une grande hétérogénéité et s’amenuise si l’on se limite aux études les plus récentes, détricotant ainsi l’association classique entre aspirine et diminution de l’incidence d’infarctus myocardique. Certaines études évoquaient un lien entre aspirine et prévention du cancer colorectal, mais ce lien n’est pas confirmé par les études les plus récentes, ce qui est cohérent avec la non-diminution de la mortalité globale constatée dans l’étude qui nous occupe. Cette méta-analyse montre aussi que l’aspirine est associée à un plus grand risque de saignement majeur et d’hémorragies intracrâniennes, tempérant ainsi le faible bénéfice attendu pour certains patients.

Chez les patients ayant déjà présenté un syndrome coronarien aigu et chez lesquels les taux de lipides étaient supérieurs aux seuils spécifiés malgré l'administration d'atorvastatine ou de rosuvastatine à une dose d'intensité élevée ou à la dose maximale tolérée, le risque de décès par cardiopathie coronarienne, d’infarctus du myocarde non mortel, d’accident vasculaire cérébral ischémique mortel ou non, ou d’angor instable nécessitant une hospitalisation est plus faibles chez ceux qui ont été traités par alirocumab que chez ceux qui ont reçu un placebo. Ces avantages ont été observés avec une stratégie d’ajustement de la posologie de l’alirocumab visant un taux de cholestérol LDL compris entre 25 et 50 mg/dl tout en évitant des taux soutenus inférieurs à 15 mg/dl.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique montre que les informations apportées par les trois nouvelles études ne donnent pas d’argument nouveau pour étayer l’utilisation d’aspirine en prévention cardiovasculaire primaire.

Actuellement, on ne connaît pas encore l’effet des analogues du GLP-1 sur les aspects « péjoratifs » de l’évolution du patient, tels que les événements cardiovasculaires et l’insuffisance rénale progressive. Une étude portant sur le liraglutide, dont le principal critère de jugement était un critère de jugement cardiovasculaire composite, n’a pas pu montrer d’effet, versus placebo, sur une diminution de la fonction rénale ou sur la survenue d’une néphropathie terminale. On n’a pas pu montrer de gain statistiquement significatif sur le plan cardiovasculaire avec l’exénatide versus placebo chez des patients ayant le diabète de type 2 et d’importants antécédents cardiovasculaires.

Cette synthèse méthodique Cochrane avec méta-analyse montre qu’un traitement antihypertenseur médicamenteux après un AIT ou un AVC abaisse la probabilité de récidive d’AVC et de décès vasculaire. Il ressort des analyses de sous-groupes que l’effet n’est statistiquement significatif que chez les patients avec une pression systolique initialement plus élevée (> 140 mmHg) et lorsque l’on opte pour un diurétique ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. L’utilité et la sécurité d’un traitement antihypertenseur intensif (avec valeur cible pour la pression systolique inférieure à 125 à 130 mmHg) ne peuvent pas être démontrées.

Cette RCT, aux limites méthodologiques importantes, semble montrer l’intérêt d’une association de rivaroxaban à faible dose (2 x 2,5 mg par jour) à de l’aspirine à enrobage gastrique 100 mg/j versus aspirine seule chez des sujets ayant une pathologie coronarienne ou une artériopathie périphérique stable, avec fréquemment d’autres risques cardiovasculaires, généralement polymédiqués et âgés, intérêt en termes de prévention d’un critère composite (décès cardiovasculaire, AVC ou infarctus du myocarde) mais au prix d’une augmentation du risque d’hémorragie majeure.

Ces trois synthèses méthodiques et méta-analyses Cochrane montrent qu’une augmentation de la consommation d’acides gras polyinsaturés (avec l’alimentation ou en supplément) n’a pas d’influence sur la mortalité globale et sur la mortalité cardiovasculaire, ni sur les événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires. Ces études étaient très hétérogènes sur le plan de la population d’étude et sur le plan de la conception de l’étude.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses n’apporte pas d’élément réellement probant pour montrer l’intérêt des différents médicaments proposés pour traiter une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection du ventricule gauche préservée. Elle confirme une preuve (de niveau limité : 1 petite RCT) de l’intérêt des bêta-bloquants en post infarctus avec FEVG d’au moins 40%.

Cette étude est cohérente avec les résultats de l’étude EMPA-REG précédemment analysée dans Minerva. Elle met en évidence un effet favorable de la canagliflozine versus placebo sur le plan cardiovasculaire chez les patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire. Elle permet d’exclure raisonnablement un effet défavorable de ce médicament sur la fonction rénale. L’excès d’amputations distales avec la canagliflozine par rapport au groupe placebo est toutefois préoccupant. Cette donnée n’était pas disponible pour l’étude EMPA-REG, ce qui ne permet pas d’exclure un effet de classe.

Cette RCT réalisée au Danemark montre l’intérêt, en prévention secondaire, d’un triple dépistage cardiovasculaire (anévrisme de l’aorte abdominale, artériopathie périphérique et hypertension artérielle), dépistage couplé à une prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse, chez des hommes âgés de 65 à 74 ans, en termes de mortalité globale, sans signe d’effet indésirable (qualité de vie, incident pathologique), avec un nombre nécessaire à dépister de 169 (avec IC à 95% de 89 à 1811).

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de six études randomisées contrôlées, montre que l’utilisation prophylactique d’un défibrillateur cardioverteur implantable (DCI) chez des patients présentant une insuffisance cardiaque non ischémique symptomatique entraîne non seulement une diminution de la mort subite cardiaque mais aussi une diminution de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité globale.

Cette analyse secondaire des données individuelles de patients de deux études randomisées contrôlées montre que, chez les patients à risque élevé qui sont traités avec un médicament agissant au niveau du système rénine angiotensine, une valeur cible pour la pression artérielle se situant entre 120 et 140 mmHg pour la pression artérielle systolique et entre 70 et 80 mmHg pour la pression artérielle diastolique a été associée à la plus faible incidence des critères d’évaluation cardiovasculaires.

Une synthèse de bonne qualité de l’ensemble des publications (RCTs et études d’observation) évaluant la sécurité de l’administration de calcium (alimentaire et suppléments) à une dose quotidienne maximale de 2000 à 2500 mg ne montre pas d’association avec un risque de pathologie cardiovasculaire accru, chez des adultes généralement en bonne santé.

Cette méta-analyse de bonne qualité méthodologique mais basée sur des études de qualité méthodologique faible à modérée, n’a pas permis de mettre en évidence l’efficacité des sécrétagogues de l’insuline dans la prévention du diabète de type 2 chez les individus à risque élevé d’en développer un.

Cette RCT de bonne qualité méthodologique et incluant un nombre important de patients présentant un risque cardiovasculaire très élevé (évènement athérosclérotique et facteurs de risque) sous statine et autres médications cardiovasculaires (antiagrégant, bêta-bloquant, IECA ou sartan,..) montre un bénéfice limité de l’ajout d’évolocumab versus placebo en termes de morbidité cardiovasculaire mais non de mortalité (globale ou cardiovasculaire) sur une période d’étude médiane de 26 mois.

Cette étude randomisée contrôlée montre que le ticagrélor n’est pas supérieur au clopidogrel en prévention des événements cardiovasculaires chez les patients atteints d’artériopathie des membres inférieurs.

Cette étude de cohorte, basée sur les données rapportées par plus de 60000 sujets adultes, montre qu’une ou 2 séances par semaine d’activité physique durant le temps libre sont associées à une réduction de la mortalité toutes causes confondues, de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité liée au cancer, indépendamment du fait que l’on se conforme ou non aux recommandations actuelles concernant leur intensité et leur répartition sur la semaine.

Cette étude contrôlée randomisée multicentrique, de méthodologie correcte, n’a pas pu montrer que la CPAP réduisait le nombre d’événements cardiovasculaires chez les patients ayant un SAOS et des antécédents de coronaropathie ou de maladie cérébrovasculaire.

Cette vaste étude de cohorte, avec plus de 100000 personnes qui ont été suivies pendant plus de 30 ans, montre que la consommation de protéines animales est associée à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire tandis que la consommation de protéines végétales est associée à une diminution de la mortalité globale. Ces associations ne sont toutefois pas constatées chez les personnes qui ont un mode de vie sain. La pertinence clinique des résultats semble plutôt limitée.

Cette étude de bonne qualité méthodologique montre que l’utilisation préventive d’un défibrillateur cardioverteur implantable (DCI) chez des patients présentant une insuffisance cardiaque non ischémique symptomatique n’entraîne pas une diminution de la mortalité globale, mais bien une diminution de la mort subite cardiaque. Tous les patients recevaient toutefois un traitement pharmacologique optimal et, au besoin, une thérapie de resynchronisation cardiaque (cardiac resynchronization therapy, CRT), ce qui a pu masquer l’effet relatif spécifique du DCI.

Cette synthèse méthodique n’a pas établi de lien entre un taux élevé de LDL-C et la mortalité cardiovasculaire ou globale chez des sujets âgés de 60 ans ou plus. Au contraire plusieurs études épidémiologiques vont dans le sens d’une relation inverse.

Cette vaste étude de cohorte prospective conclut qu’il n’est pas recommandé, chez les patients atteints d’une coronaropathie ischémique stable, de vouloir faire baisser la pression artérielle systolique sous 120 mmHg et la pression artérielle diastolique sous 70 mmHg.

Cette méta-analyse, montre, elle aussi, que la valeur cible de 140/90 mmHg est sûre pour le traitement de l’hypertension artérielle chez les patients atteints de diabète sucré.

Pour le prescripteur, s’il semble raisonnable d’affirmer que le liraglutide ne présente pas une augmentation du risque cardiovasculaire, il n’est cependant pas possible de conclure actuellement sereinement à un avantage de la prescription de liraglutide en termes de risque cardiovasculaire chez les patients atteints de diabète de type 2 à haut risque cardiovasculaire. Son effet hypoglycémiant et son action sur le poids ne pouvant être mis en doute, la décision de prescription doit évidemment également prendre en compte le coût de cette molécule.

Cette RCT montre l’intérêt de l’administration de rosuvastatine 10 mg/j chez des sujets présélectionnés, sans anamnèse d’évènement cardiovasculaire, à risque cardiovasculaire intermédiaire à élevé, avec cholestérolémie dans les normes, en termes de prévention d’évènements cardiovasculaires sur une période de suivi d’environ 5 ans, avec absence de différence en termes de mortalité globale.

Les résultats à 10 ans de suivi de cette RCT montrent des résultats enfin significativement favorables (non significatifs à 56 mois) pour l’ajout d’une intervention de pontages coronariens à un traitement médical optimal versus traitement médical seul chez des patients avec ischémie coronarienne et diminution de la fraction d’éjection ventriculaire gauche, en termes de décès de toute cause.

Contrairement à l’hypothèse de travail, la RCT SUMMIT de grande taille et bien réalisée d’un point de vue méthodologique, ne détecte pas d’effets positifs du furoate de fluticasone, du vilantérol ou de l’association des 2, versus placebo, sur la mortalité des patients BPCO modérés et présentant des comorbidités cardiovasculaires ou à haut risque cardiovasculaire. Elle rassure cependant le clinicien de l’absence d’effets cardiovasculaires délétères et élargit la validité externe de la prescription des médications étudiées (furoate de fluticasone, vilantérol ou association des 2). Les critères secondaires rapportés ne permettent qu’une approche exploratoire mais pose la question de l’utilité globale de la prescription des LABA et CSI, seuls ou en association, dans la population étudiée.

Cette analyse de certains critères de jugement secondaires rénaux de l’étude EMPA-REG permet de conclure que l’utilisation de l’empagliflozine, versus placebo, chez les patients atteints de diabète de type 2 présentant un risque cardiovasculaire élevé, a un effet favorable sur la progression de la néphropathie. Une recherche plus approfondie est nécessaire pour savoir si ce traitement peut également prévenir la néphropathie et si les résultats favorables peuvent être extrapolés à tous les patients atteints de diabète de type 2.

Bien que le risque cardiovasculaire accru dans la population qui ne présentait pas de diabète sucré est probablement déterminé, dans une mesure limitée, par l’hypertension artérielle, une diminution du critère de jugement composite comprenant la morbidité cardiovasculaire et la mortalité cardiovasculaire ainsi que la mortalité globale lorsque la valeur cible pour la pression artérielle systolique est 120 mmHg au lieu de 140 mmHg est observée dans cette RCT. Cet avantage est toutefois associé à une augmentation des effets indésirables tels qu’insuffisance rénale aiguë, hypotension, syncope et troubles électrolytiques. Une recherche complémentaire est nécessaire pour déterminer les groupes de patients pour qui le rapport bénéfices/risques cliniques est favorable.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse montre qu’avec le traitement actuel de reperfusion et de prévention secondaire par des antiagrégants et des hypolipémiants, les bêta-bloquants ne paraissent pas utiles durant la phase aiguë et les premières semaines qui suivent un infarctus du myocarde. La recherche doit néanmoins se poursuivre pour connaître l’effet du traitement à long terme des bêta-bloquants.

Une méta-analyse sommant les résultats d’études (RCTs) avec des populations hétérogènes et (résultats) parfois différents est, finalement, moins utile pour le praticien quand il doit proposer une décision à un patient précis qu’il pourra peut-être plus facilement faire correspondre à ceux qui sont inclus dans une RCT précise, avec des résultats alors potentiellement plus applicables à ce patient. Cette réflexion est bien illustrée par les méta-analyses actuelles concernant les NACOs.

Ces études confirment les données antérieures qui suggéraient que la chirurgie bariatrique est efficace chez les personnes obèses pour prévenir des complications cardiovasculaires et pour remédier au diabète, mais que cette intervention est associée à des effets indésirables parfois graves et/ou gênants.

Ces études ne montrent pas de bénéfice clinique net pour ces nouveaux traitements dans le Syndrome Coronarien Aigu. Elles attirent l’attention sur l’augmentation de risque d’hémorragies majeures en cas d’association d’un nouvel anticoagulant oral avec de l’aspirine associée ou non à une thiénopyridine (clopidogrel souvent).

Cette RCT de qualité méthodologique modérée, en protocole ouvert, confirme les résultats de publications plus anciennes : une vaccination anti-influenza chez des patients souffrant d’atteintes coronaires est efficace en termes de prévention secondaire d’événements cardiovasculaires sévères.