Cette étude randomisée contrôlée pragmatique montre que, dans une population âgée et fragile souffrant de fibrillation auriculaire et dont le traitement anticoagulant avec des antivitamines K a été bien géré pendant des années, la poursuite des antivitamines K est plus sûre que le passage à des anticoagulants oraux directs, en termes d’hémorragies majeures et d’hémorragies non majeures cliniquement significatives.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique montre que le traitement antiplaquettaire avec l’acide acétylsalicylique pour la prévention primaire chez les patients ayant une PA élevée ne modifie pas la mortalité et augmente le risque d'hémorragie majeure. Le traitement antiplaquettaire par l’AAS chez les patients ayant une PA élevée en prévention secondaire réduit probablement le risque d'événements non mortels et de tous les événements cardiovasculaires par rapport au clopidogrel qui augmente le risque d'événements hémorragiques majeurs. Il n'y a aucune preuve que l'anticoagulation orale avec la warfarine modifie la mortalité chez les patients ayant une PA élevée pour la prévention secondaire. En résumé, l’AAS n’a pas de place en prévention primaire chez le patient hypertendu. Il ne risque que d’exposer à des saignements majeurs.

Cette étude randomisée, en double aveugle, compare l’enoxaparine au rivaroxaban en cas d’intervention orthopédique non majeure d’un membre inférieur chez des patients relativement jeunes. Les résultats montrent une diminution du risque de 75% dans le groupe traité par rivaroxaban par rapport au groupe traité par enoxaparine sur la survenue d’événements thromboemboliques majeurs. Les résultats de cette étude semblent prometteurs mais le nombre absolu très faible d’événements et de nombreuses limitations méthodologiques doivent rendre les cliniciens prudents.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse, qui est de bonne qualité méthodologique, mais incluant des études randomisées contrôlées, principalement d’Asie de l’Est, avec des risques élevés de biais, montre une diminution statistiquement significative des hémorragies majeures, mais aussi une augmentation au moins aussi importante, statistiquement significative, des événements thromboemboliques avec une valeur cible d’INR plus basse que la valeur cible standard. Il reste donc recommandé que l’INR soit maintenu entre 2 et 3.

Malgré ses résultats en faveur des inhibiteurs spécifiques du facteur Xa (apixaban, édoxaban et rivaroxaban) versus warfarine, cette synthèse méthodique avec méta-analyses de bonne qualité n’apporte pas, versus publication des études pivots pour chacun de ces médicaments, d’élément réellement neuf pour le clinicien quand il doit opter pour un AOD ou un AVK pour un patient précis (pour lequel un traitement anticoagulant est indiqué) en cas de FA.

Cette recherche propose d’enrichir les scores prédictifs de thromboembolie artérielle (CHADS2 et CHA2DS2-VASc par exemple) et d’hémorragies (HAS-BLED par exemple) en cas de traitement anticoagulant (warfarine ou dabigatran) d’une FA sur la base de données d’observation de populations traitées dans la pratique quotidienne, ce qui pourrait permettre un choix individualisé d’un traitement anticoagulant mieux validé. Ce type de démarche se heurte aux limites des études d’observation mais confirme la valeur prédictive limitée de ces scores.

Une méta-analyse sommant les résultats d’études (RCTs) avec des populations hétérogènes et (résultats) parfois différents est, finalement, moins utile pour le praticien quand il doit proposer une décision à un patient précis qu’il pourra peut-être plus facilement faire correspondre à ceux qui sont inclus dans une RCT précise, avec des résultats alors potentiellement plus applicables à ce patient. Cette réflexion est bien illustrée par les méta-analyses actuelles concernant les NACOs.

Cette RCT concernant l’interruption d’un AVK en cas de FA à l’approche d’une intervention à risque montre qu’une absence de relais par HBPM est non inférieure à un relais en termes de prévention d’une thromboembolie artérielle et présente un risque significativement diminué d’hémorragie majeure. Les personnes et les interventions particulièrement à risque ne figuraient pas dans cette étude.