Cette synthèse méthodique avec méta-analyse montre que les traitements administrés par voie intranasale (corticoïdes ou antihistaminiques) sont plus efficaces que les antihistaminiques oraux ou les antagonistes des récepteurs des leucotriènes pour réduire les symptômes et améliorer la qualité de vie des patients souffrant de rhinite allergique saisonnière. Cette synthèse méthodique avec méta-analyse est de bonne qualité méthodologique, mais se base sur des études originales qui présentent souvent un risque de biais élevé ou indéterminé, une uniformité limitée dans la mesure des résultats et une représentation limitée de la rhinite chronique. De plus, la pertinence clinique de la valeur ajoutée des traitements administrés par voie intranasale n’est pas claire.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de six études randomisées contrôlées nous permet de conclure que ni l’inhalation de salbutamol plus bromure d’ipratropium, de fluticasone ou de budésonide, ni la prise orale de montélukast ou de codéine n’apporte un avantage cliniquement pertinent versus un placebo chez les patients qui toussent depuis plus de deux semaines.

Cette synthèse méthodique, qui a été correctement menée, de cinq études randomisées contrôlées avec, dans l’ensemble, un faible risque de biais, montre que l’utilisation préventive d’omalizumab après les vacances d’été réduit le nombre d’exacerbations d’asthme en automne chez les enfants atteints d’asthme allergique modéré à sévère. On ne connaît pas bien l’effet des antagonistes des leucotriènes. L’effet de l’exhortation à une meilleure observance au moyen d’un courrier adressé aux parents demande une étude plus poussée.

Chez des adultes souffrant d’asthme insuffisamment contrôlé par un CSI (généralement à faible dose), l’ajout d’un LABA est plus efficace que l’ajout d’antileucotriènes.

Les recommandations d’EBMPracticeNet proposent d’identifier les patients présentant une sinusite chronique et de sélectionner ceux nécessitant un traitement par un ORL, sans plus de précision. Au vu des résultats présentés dans l’étude analysée ici, il semble important de diagnostiquer la présence ou non d’une polypose nasale chez les patients souffrant de sinusite chronique. Pour la première ligne de soins, les corticostéroïdes nasaux et les irrigations d’eau saline (0,9%) sont recommandés dans la sinusite chronique avec ou sans polypose nasale (haut niveau de preuve et de recommandation). Les traitements de seconde ligne comme les antagonistes des récepteurs des leucotriènes, les corticostéroïdes oraux ou les macrolides ne seront proposés souvent qu’après un diagnostic précis, et/ou un avis ORL. Dans tous les cas, la balance bénéfice-risque de chaque molécule doit être discutée avec les patients, tous ces traitements présentant également des effets indésirables.

Cette étude, comme une autre, ne montre pas d’intérêt de l’administration de montélukast versus placebo en cas de crise d’asthme chez un enfant traité par corticoïde systémique.

Cette méta-analyse montre que, en cas d’asthme modéré non suffisamment contrôlé par corticostéroïdes inhalés chez un adulte, l’ajout d’un bèta-2-mimétique à longue durée d’action est plus efficace que l’ajout d’un antagoniste des récepteurs des leucotriènes. La stratégie thérapeutique proposée dans différents guidelines correspond à cette observation : les antagonistes des récepteurs des leucotriènes sont une deuxième option pour l’ajout d’un traitement aux corticostéroïdes inhalés, comme les théophyllines ou le doublement des doses de corticostéroïdes inhalés, sans études comparatives entre ces trois options.

Cette étude, non exécutée en première ligne de soins,montre que, chez des patients présentant un asthme chronique avec plaintes persistantes, l’adjonction à une faible dose de corticostéroïdes inhalés (fluticasone) d’antagonistes des récepteurs des leucotriènes entraîne autant d’exacerbations que l’adjonction d'un ß2-agoniste de longue durée d’action (salmétérol). D’autres études arrivent à des conclusions équivalentes. Les sympathicomimétiques à longue durée d’action restent le premier choix en raison de leur prix plus avantageux et de la possibilité de leur délivrance sans autorisation préalable.

D’après cette synthèse de la littérature, les antagonistes des récepteurs des leucotriènes ne semblent pas être une alternative aux corticostéroïdes inhalés dans le traitement de fond de l’asthme persistant léger à modéré. Le traitement de référence reste les corticostéroïdes inhalés à une dose active la plus faible possible.

Les preuves de l’utilité des antagonistes des récepteurs CysLT1 (leucotriènes) comme traitement additionnel des corticoïdes inhalés dans l’asthme sont insuffisantes. En cas d’asthme modéré à sévère chez les adultes, le traitement standard reste une association de corticostéroïdes inhalés avec des ß2-antagonistes à longue durée d’action.