Cette synthèse méthodique avec méta-analyse en réseau, de bonne qualité méthodologique, montre que chez le patient présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire ou cérébrovasculaire (ce risque incluant la maladie coronarienne, le syndrome coronarien aigu, l’AIT, l’AVC et l’artériopathie périphérique), le ticagrélor associé à l’aspirine présente un avantage par rapport à l’aspirine utilisée en monothérapie en termes de prévention des AVC ischémiques, mais ce bénéfice va de pair avec une augmentation importante du risque de saignement, notamment intracrânien. La balance bénéfice-risque ne penche actuellement pas en faveur d’une utilisation systématique du ticagrélor en association à l’aspirine.

Cette étude randomisée, contrôlée, en ouvert, multicentrique, pragmatique, qui a été correctement menée, avec évaluation de l’effet effectuée en aveugle, suggère que, chez les patients qui ont fait une hémorragie intracérébrale sous traitement antiplaquettaire ou anticoagulation, le traitement antiplaquettaire peut être repris sans danger après la phase aiguë. En raison du risque élevé de biais de sélection et d’un manque de puissance de cette étude, ses résultats devront être confirmés par d’autres études randomisées contrôlées.

Cette revue systématique avec méta-analyse de qualité méthodologique suffisante montre une augmentation significative du risque d’hémorragie intracrânienne (HI) avec l’aspirine en prévention primaire. Une augmentation significative du risque d’hémorragie sous-durale ou épidurale est observée. Cela renforce le message de non-recommandation de l’aspirine en prévention primaire de manière générale. Le bénéfice mal établi d’une faible dose d’aspirine en prévention d’événement cardiovasculaire est fortement contrebalancé par le risque d’hémorragie intracrânienne. Néanmoins, le risque majoré d’HI observé dans cette méta-analyse était principalement déterminé par l’étude ASPREE réalisée chez les patients > 70 ans.

Cette méta-analyse montre une nouvelle fois que l’aspirine n’est pas associée à une réduction de la mortalité, toutes causes confondues, en prévention primaire, même pour le patient diabétique ou le patient à haut risque cardiovasculaire (>7,5% à 10 ans). Les auteurs décrivent une petite réduction du risque de survenue d’infarctus du myocarde, mais ce résultat est caractérisé par une grande hétérogénéité et s’amenuise si l’on se limite aux études les plus récentes, détricotant ainsi l’association classique entre aspirine et diminution de l’incidence d’infarctus myocardique. Certaines études évoquaient un lien entre aspirine et prévention du cancer colorectal, mais ce lien n’est pas confirmé par les études les plus récentes, ce qui est cohérent avec la non-diminution de la mortalité globale constatée dans l’étude qui nous occupe. Cette méta-analyse montre aussi que l’aspirine est associée à un plus grand risque de saignement majeur et d’hémorragies intracrâniennes, tempérant ainsi le faible bénéfice attendu pour certains patients.

Malgré ses résultats en faveur des inhibiteurs spécifiques du facteur Xa (apixaban, édoxaban et rivaroxaban) versus warfarine, cette synthèse méthodique avec méta-analyses de bonne qualité n’apporte pas, versus publication des études pivots pour chacun de ces médicaments, d’élément réellement neuf pour le clinicien quand il doit opter pour un AOD ou un AVK pour un patient précis (pour lequel un traitement anticoagulant est indiqué) en cas de FA.

Les auteurs de cette analyse post hoc de la RCT ARISTOTLE évaluant l’intérêt de l’apixaban versus warfarine chez des patients présentant une FA non valvulaire à anticoaguler, tentent de nous convaincre, sans résultat probant, de la suprématie d’une dose de 2 x 5 mg d’apixaban versus warfarine (INR cible 2 à 3) chez des patients ne présentant qu’un seul des 3 critères suivants (≥ 80 ans, poids ≤ 60 kg ou créatininémie ≥ 1,5 mg/dl) dont le cumul de 2 est nécessaire pour une réduction de dose à 2 x 2,5 mg/j.

Cette méta-analyse sur données individuelles souligne l’intérêt de l’administration (très) précoce d’aspirine post AIT ou AVC non sévère en termes de prévention de tout AVC (particulièrement les plus sévères), d’AVC ischémique et d’infarctus du myocarde.