Cette étude de suivi, randomisée, en double aveugle, contrôlée contre placebo, montre qu’une supplémentation en vitamine C (500 mg/j) à partir de la 18e semaine de grossesse chez les mères fumeuses (4 à 10 cigarettes par jour la semaine précédant l’inclusion) a un effet positif sur la fonction pulmonaire et réduit le risque de respiration sifflante chez les enfants 5 ans après la naissance. Contrairement à la réduction de la respiration sifflante, la pertinence clinique de l’amélioration de la fonction pulmonaire est moins claire.

Cette revue systématique conclut que les preuves existantes dans l'asthme sévère suggèrent un effet des macrolides par rapport au placebo sur le taux d'exacerbations nécessitant une hospitalisation. Ils réduisent probablement les exacerbations sévères et peuvent réduire les symptômes. Cependant, elle ne permet pas d’exclure la possibilité d'autres avantages ou inconvénients car les preuves sont de très faible qualité en raison de l'hétérogénéité des patients et des interventions, de l'imprécision et des biais de notification. Les résultats ont été principalement tirés par un essai bien conçu et de bonne puissance. Les dernières conclusions de Minerva, publiée en 2018 sur base de cette dernière étude, ne doivent donc pas changer : « le clinicien devrait réserver ce type de traitement - après avoir épuisé les autres alternatives - aux patients asthmatiques symptomatiques - malgré l’utilisation de CSI + LABA et pour lesquels un essai par tiotropium n’a pas été concluant ».

Cette revue systématique avec méta-analyses de la Cochrane de bonne qualité méthodologique reposant sur des preuves de qualité modérée à haute montre un impact favorable et significatif d’une antibioprophylaxie continue ou intermittente sur l’incidence des exacerbations de BPCO chez des patients de plus de 65 ans avec BPCO modérée à sévère et présentant de fréquentes exacerbations. Le risque d’antibiorésistance reste à évaluer. L’impact sur la qualité de vie n’est pas cliniquement pertinent sur base de cette étude.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique mais présentant des limites liées aux études princeps elles-mêmes, montre que chez des patients souffrant de BPCO l’utilisation de la triple thérapie inhalatoire LABA+LAMA+CSI résulte en une diminution du taux des exacerbations modérées à sévères versus bithérapie LABA+LAMA ou monothérapie LAMA (tiotropium). Nous pensons que des éléments factuels supplémentaires sur des populations mieux définies notamment en termes de fréquence d’exacerbations sont nécessaires. Au niveau des critères de jugement secondaires, une meilleure fonction respiratoire (VEMS de fin de dose) et une meilleure qualité de vie (SGRQ) est observée sans que celles-ci n’atteignent la signification clinique, quel que soit le sous-groupe. Il n’y a pas de différence significative retrouvée en termes de mortalité. Une augmentation significative du risque de pneumonie avec les CSI est observée bien que la courte durée des études empêche de mesurer l’effet à long terme ainsi que le taux réel de la survenue des pneumonies.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique montre que l’utilisation de la méthode SMART chez les patients souffrant d’asthme persistant comparativement à l’utilisation de CSI (combinés ou non à des LABA) a été associée à une diminution des exacerbations. Son efficacité est principalement basée sur un résultat composite incluant des exacerbations de l’asthme nécessitant des corticostéroïdes systémiques, des hospitalisations ou des visites aux urgences. Les preuves actuelles concernant les enfants âgés de 4 à 11 ans sont limitées, mais elles suggèrent également une efficacité similaire associée à SMART. Cette étude ne montre pas d’association entre SMART et des changements de qualité de vie. Il serait intéressant que de futures études analysent ces critères.

Cette synthèse avec méta-analyses, de bonne qualité, montre qu’une association de deux bronchodilatateurs (LAMA + LABA) est plus sûre et plus efficace qu’une association LABA + CSI en cas de BPCO, les preuves ne reposant cependant que sur les résultats significatifs d’une seule RCT parmi 11.

Cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration de bonne qualité méthodologique basée sur d’assez bonnes études montre que chez des patients avec une BPCO modérée à sévère, l’uméclidinium est efficace par rapport au placebo sur une période de 12 à 52 semaines pour prévenir les exacerbations modérées, pour améliorer la qualité de vie, la dyspnée et le VEMS. Les 4 études incluses sont financées par l’industrie pharmaceutique.

Cette RCT de bonne qualité méthodologique montre que la réduction du taux d’exacerbations induit par la triple thérapie fixe (dipropionate de béclométasone, formotérol et glycopyrronium) est très faible (0,2 exacerbation par patient-année) versus tiotropium seul chez le patient BPCO (stade 3 ou 4 et groupe B ou D). Cependant, le manque de cohérence entre le design de l’étude et les propositions d’escalade thérapeutique du guide de pratique clinique GOLD soulève aussi le problème d’évaluation de l’effet thérapeutique pour le clinicien comme développé dans une analyse antérieure de Minerva.

Cette étude sous contrôle de la firme à toutes les étapes de sa réalisation évalue l’escalade thérapeutique à partir de la double association LABA-CSI. Ceci ne répond pas de manière factuelle à la recommandation de première intention du guide de pratique clinique GOLD 2017 qui recommande plutôt l’association LABA-LAMA et l’ajout si nécessaire d’un CSI pour les patients BPCO du groupe D. A nouveau, les résultats sont exprimés en termes de taux d’exacerbations sans calculs statistiques sur la différence des proportions de patients avec au moins une exacerbation (calcul effectué par nous) et sans rapporter clairement le ou les sous-groupe(s) de patients où le traitement est efficace. Ceci pousse à tort les cliniciens à généraliser la prescription à tous les patients BPCO semblables à ceux inclus dans l’essai clinique. Des études supplémentaires sont attendues afin de définir si l’ajout d’un CSI à l’association LABA-LAMA est bénéfique pour les patients du groupe D.

Cet essai clinique sous contrôle serré de la firme, d’une durée de 52 semaines, montre des bénéfices cliniquement peu importants de l’association indacatérol/glycopyrronium versus l’association salmétérol/fluticasone chez des patients BPCO stable qui ont une histoire d’exacerbations durant l’année précédant l’inclusion (groupe B et D selon GOLD 2015) et ne montre rien sur les exacerbations sévères et la mortalité. Dans cet essai, il faut traiter 20 patients pendant un an (avec IC à 95% de 13 à 44) par LABA/LAMA versus LABA/CSI pour éviter à l’un de ceux-ci une exacerbation lorsque l’on somme celles-ci quelle qu’en soit la gravité. De même, il faut traiter 18 patients pendant un an (avec IC à 95 % de 11,3 à 47,5) pour qu’un de ceux-ci bénéficie de la différence minimale (préétablie à 4 points) en termes de signification clinique selon le score du questionnaire respiratoire de Saint Georges.

Contrairement à l’hypothèse de travail, la RCT SUMMIT de grande taille et bien réalisée d’un point de vue méthodologique, ne détecte pas d’effets positifs du furoate de fluticasone, du vilantérol ou de l’association des 2, versus placebo, sur la mortalité des patients BPCO modérés et présentant des comorbidités cardiovasculaires ou à haut risque cardiovasculaire. Elle rassure cependant le clinicien de l’absence d’effets cardiovasculaires délétères et élargit la validité externe de la prescription des médications étudiées (furoate de fluticasone, vilantérol ou association des 2). Les critères secondaires rapportés ne permettent qu’une approche exploratoire mais pose la question de l’utilité globale de la prescription des LABA et CSI, seuls ou en association, dans la population étudiée.