Cette mise à jour d’une synthèse méthodique Cochrane de RCTs présentant un risque de biais limité, confirme que, pour le traitement à long terme (≥ 7 mois) de la TVP, il n’y a pas de différence entre les AOD et les anticoagulants classiques dans la prévention de la récidive de TEV, de la récidive de TVP et de l’embolie pulmonaire. Les inhibiteurs de la thrombine (après 7 mois) et les inhibiteurs du facteur Xa (après 3 à 12 mois) entraîneraient toutefois moins d’hémorragies majeures. À ce sujet, on a cependant moins de certitude après une analyse de sensibilité prenant en compte le risque de biais des études incluses. Des recherches supplémentaires sont donc nécessaires sur la sécurité des différents AOD comparés entre eux, ainsi que pour certains sous-groupes. Des recherches supplémentaires sont également nécessaires en ce qui concerne la qualité de vie.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse, qui a été correctement menée sur le plan méthodologique, suggère que le port de bas de contention pendant 2 ans après une TVP réduit le risque de syndrome post-thrombotique. Cela repose sur des études cliniquement très hétérogènes et dont les résultats n’étaient pas cohérents. D’après les données disponibles, les preuves d’un effet préventif peuvent donc être considérées comme plutôt faibles. Une étude plus poussée, contrôlée par placebo, est donc certainement nécessaire pour déterminer le bénéfice réel du port de bas de contention en prévention d’un syndrome post-thrombotique et pour savoir chez quels patients, à partir de quel moment et pendant combien de temps après le diagnostic de TVP l’effet le plus important peut être attendu.

Cette étude randomisée, en double aveugle, compare l’enoxaparine au rivaroxaban en cas d’intervention orthopédique non majeure d’un membre inférieur chez des patients relativement jeunes. Les résultats montrent une diminution du risque de 75% dans le groupe traité par rivaroxaban par rapport au groupe traité par enoxaparine sur la survenue d’événements thromboemboliques majeurs. Les résultats de cette étude semblent prometteurs mais le nombre absolu très faible d’événements et de nombreuses limitations méthodologiques doivent rendre les cliniciens prudents.

Cette étude de cohorte non contrôlée bien conduite valide les observations faites antérieurement, à savoir qu’en cas de TVE non provoquée et sans contexte particulier (thrombophilie, cancer, etc.), on peut arrêter l’anticoagulation orale après 5 à 12 mois de traitement pour les malades de sexe féminin ayant un score HERDOO2 bas (0 ou 1) en leur faisant courir un risque de récidive considéré comme acceptable selon les standards actuels.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses aux réelles limites méthodologiques, montre un résultat statistiquement significatif en termes de réduction de TVP et de TEV mais pas en termes d’EP ni de mortalité spécifique d’une thromboprophylaxie prolongée avec l’énoxaparine, l’apixaban, le rivaroxaban ou le betrixaban, après un séjour hospitalier secondaire à un épisode aigu. Ce bénéfice doit être mis en balance avec le risque augmenté de façon statistiquement significative de développer une hémorragie majeure.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de la Cochrane Collaboration montre que les nouveaux anticoagulants oraux – inhibiteurs du facteur Xa et inhibiteurs directs de la thrombine – ont une efficacité et une sécurité similaires à celles des anticoagulants standards pour le traitement à long terme de l’embolie pulmonaire, que ce soit en termes de récidive de l’embolie pulmonaire, récidive de la maladie thromboembolique veineuse, apparition d’une thrombose veineuse profonde, mortalité globale ou survenue d’hémorragies majeures. Ils ont l’avantage de se prendre à dose fixe par voie orale sans nécessité de monitoring de tests de la coagulation mais ils ont l’inconvénient de ne pas avoir d’antidote spécifique et d’être associé à un coût plus élevé. Seules des données obtenues dans la vraie vie pourront nous conforter à utiliser ces médicaments et à condition que le coût lié à leur utilisation soit raisonnable.

Dans cette étude randomisée contrôlée dont les résultats ont été groupés avec ceux d’une étude antérieure, comparant l’utilisation du dabigatran versus warfarine en post traitement initial d’une thromboembolie veineuse symptomatique avec une HBPM, il n’y a pas de différence statistiquement significative quant au taux de récidive de TEV entre les deux groupes. Il n’y a pas non plus de différence statistiquement significative observée pour le taux d’hémorragies majeures dans l’analyse groupée. Il manque enfin, à l’heure actuelle, d’études de comparaison directe des NAOs entre eux.

Cette RCT présentant d’importantes limites méthodologiques et avec forte intervention de la firme sponsor, semble montrer la non infériorité de l’apixaban versus HBPM puis warfarine pour traiter une thromboembolie veineuse (thrombose veineuse profonde proximale et/ou embolie pulmonaire) et pour en prévenir la récidive dans les 6 mois de traitement.

Cette étude évaluant l’intérêt de l’apixaban en post chirurgie orthopédique prothèse de hanche, ne montre pas plus que les études avec le rivaroxaban et le dabigatran d’efficacité supérieure versus énoxaparine pour la prévention des événements thromboemboliques symptomatiques.

Cette étude montre une non infériorité du rivaroxaban, nouvel anticoagulant oral, versus énoxaparine puis antivitamine K dans le traitement initial puis la prévention d’une thrombose veineuse profonde symptomatique, mais en l’absence de comparaison avec un principe actif, l’étude à plus long terme est peu instructive. L’intérêt du rivaroxaban dans la pratique (efficacité/sécurité globale/coût) reste à déterminer.

Cette étude montre que le score de Wells associé ou non à un dosage des D-dimères, utilisé par des médecins généralistes en première ligne de soins, est insuffisamment précis pour identifier des patients avec un risque de TVP a priori < 3%. Différentes études incluant des patients se présentant dans des services d’urgence hospitaliers avaient, par contre, montré son intérêt. Chez des patients à risque de TVP a priori bas, il faut mesurer les D-dimères (avec un test à haute sensibilité), et si ce test est négatif, une TVP peut être exclue. Chez des patients avec un risque de TVP a priori moyen ou élevé, une échographie avec compression des membres inférieurs est l’étape diagnostique suivante.

L’étude chez des patients présentant une TVP montre une absence d'infériorité d'un traitement par ximélagatran, versus warfarine/énoxaparine, dans la prévention de thromboses veineuses profondes. L’étude auprès de patients présentant une fibrillation auriculaire avec d’autres facteurs de risque ne peut, pour des raisons d’erreurs méthodologiques, montrer qu’un traitement par ximélagatran n’est pas inférieur à un traitement par warfarine en termes de prévention des complications thromboemboliques. En l’absence d’une plus value thérapeutique et de notifications d’une toxicité hépatique et possiblement aussi cardiaque, nous concluons à l’absence d’une place pour le ximélagatran à l’heure actuelle dans le traitement de la thrombose veineuse profonde et certainement de la fibrillation auriculaire.

Cette étude semble montrer que, chez des patients présentant une thrombose veineuse profonde proximale, le port de bas de contention de confection durant deux ans, en complément d’un traitement initial par anticoagulant, réduit d’environ la moitié le risque de syndrome post-thrombotique.

Cette étude montre qu’en prévention secondaire de la thrombo-embolie veineuse chez des patients cancéreux qui en ont présenté récemment une, les héparines à bas poids moléculaires sont plus efficaces et aussi sûres que les anticoagulants oraux.

Cette étude démontre que lorsqu’une thrombose veineuse profonde est suspectée chez un patient avec risque a priori faible de TVP (5%), sur base d’un score clinique, un test D-dimères négatif représente un bon argument excluant. Chez les patients avec un risque a priori élevé (>15%) une échographie avec compression des membres inférieurs est indiquée en première instance. Chez ces derniers patients, une thrombose veineuse peut être exclue lorsque les deux tests, D-dimères et échographie avec compression, restent négatifs.

L’étude PREVENT montre qu’un traitement avec de la warfarine à faible intensité d’anticoagulation (INR cible entre 1,5 et 2,0),durant deux ans, est efficace dans la prévention d’une récidive thrombo-embolique chez des patients traités depuis au moins trois mois pour une thrombose veineuse profonde idiopathique. L’étude ELATE conclut que pour une population semblable (présentant probablement un risque a priori plus élevé) un traitement conventionnel (INR cible entre 2,0 et 3,0) est plus efficace que l’administration de warfarine à faible intensité. Une thérapie à faible intensité de warfarine ne réduit pas les risques d’hémorragies majeures. Ces études ne donnent pas de réponse quant à la durée idéale du traitement préventif après une thrombose veineuse profonde idiopathique, mais un traitement préventif d’un (minimum) de deux ans semble judicieux.